诊断 一.诊断方法 新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状，对呕吐的病因诊断须密切结合病史，母亲的孕产史，喂养史，仔细的体格检查和必要的辅助检查，以及密切观察呕吐的情况，加以全面分析，才能得出明确的诊断。 1、发病日龄 生后几小时内呕吐多见于咽下综合征，第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁，生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅脑损伤，晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。 2、呕吐性质 (1)溢乳：溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程，大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角边。 (2)典型呕吐：具备有上述呕吐动作的三个步骤，临床最多见，主要见于非梗阻性消化道疾病，消化道外感染性疾病等。 (3)喷射性呕吐：为剧烈的典型呕吐，大量胃内容物由口鼻喷涌出，见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。 3、呕吐物内容 (1)呕吐物不含胃酸和乳凝块：应考虑食管梗阻性疾病。 (2)呕吐物含有胆汁：一般较轻的呕吐不含胆汁，呕吐量大且含有胆汁时，提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。 (3)粪性呕吐物：见于低位器质性肠梗阻。 (4)血性呕吐物或呕血：见于新生儿自然出血症，全身出血性疾病，严重的感染性疾病，以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。 4、呕吐与进食的关系 消化道的病变部位越高，呕吐距离进食后发生的时间越短，食管和贲门疾病，通常于进食过程中或进食后立即发生，消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。 5、呕吐与体位的关系 胃食管返流，食管裂孔疝，胃扭转等，常在卧位时呕吐明显，改变体位可以缓解，消化道梗阻，颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。 6、伴随症状和体征 应注意是否有其它消化道症状，如腹痛，腹泻，胎便排出延迟，便秘，便血等，有无全身症状，如精神状态，食欲，生长发育，发热，哭闹等情况。 7、母亲的孕产史 母亲孕早期的感染，有可能影响胚胎的分化和发育，形成消化道和全身多脏器的畸形，羊水过多提示胎儿消化道闭锁，产时的宫内窘迫和窒息，可以造成颅脑损伤，引起呕吐。 8、喂养史 应询问喂奶情况，母亲和新生儿的服药史，喂养不当可以引起呕吐。 9、体格检查 (1)全面检查：除一般情况外，要做好全面体格检查，要注意有无肛门闭锁，有无心肺和神经系统异常或其他畸形。 (2)腹部检查：注意有无腹胀及腹胀部位，全腹胀提示低位性肠梗阻，或麻痹性肠梗阻，上腹胀，下腹空虚提示高位肠梗阻，但有时由于呕吐剧烈或脱水，虽为高位肠梗阻可无腹胀，此外还应观察有无胃蠕动波及肠型，能否触及肠块，以及肠鸣音是否正常。 (3)直肠指检：对无胎便排出的患儿应作肛门指检，先天性巨结肠患儿在肛门指检后常呈爆破性排出较多的气体和胎便，脂粪性便秘在肛检后带出胎粪可使症状缓解，检查时用小指涂油或肥皂液后缓缓进入，以防引起肛门裂伤。 10、辅助检查 (1)鼻胃管检查 是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法，当遇到母亲羊水过多，或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时，应该在产房内下鼻胃管检查，正常时鼻胃管能够顺利进入胃内，并抽出少量液体，如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来，提示食管闭锁。 (2)X线检查 ①腹部透视和摄片：腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法，为了更好地观察胀气的肠曲和液平，应该采用立位透视和摄片，也可以采用侧位水平投照法摄片。 正常新生儿出生后15～60分钟，肠道内气体可到达空肠，2～3小时到达回肠，3小时后到结肠，5～6小时后横结肠，降结肠均有气体分布，出生24 小时后胃，小肠，结肠均有气体分布，正常新生儿肠道内气体比儿童多，且小肠内气体较多，气体多不能视为肠梗阻的表现，主要应该观察肠道气体分布情况，有无 胀气的肠曲和液平，根据胀气肠曲的形态和分布情况，可以推测梗阻性疾病的性质和部位，还应该重视肠道气体出现的时间，如生后24小时直肠内仍无气体，往往 提示肠道梗阻性疾病，腹腔内出现游离散气体，提示胃肠道穿孔，肠腔或腹腔内发现钙化影，有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。 ②钡餐或钡灌肠检查：可以观察食管，胃和肠道的形态和功能，对消化道疾道德败坏的诊断有重要价值，疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿，禁用钡剂造影，疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影，并于造影后及时将造影剂吸出。 ③超声检查：超声检查对腹水的探查，腹部肿物部位和性质的诊断，腹腔内游离气体的存在等，都具有很高的敏感性和特异性，对胆总管囊肿，肾上腺皮质增生症，新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查，现在，肥大性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查，超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变，而且能直接观察肝胆系统，泌尿系统，循环系统等改变及其对消化道的影响，对呕吐病因的诊断有很大帮助。 ④胃镜 新生儿常需在全身麻醉下进行，临床应用较少，胃镜检查可以对粘膜充血，出血，水肿，溃疡，瘢痕，肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察，对某些食管，胃部疾病具有确诊意义。 二.诊断要点和分析 呕吐的原因非常复杂，只有在详细地询问病史，全面的体格检查和必要的辅助检查之后，才能作出初步诊断，总体上要从两方面考虑：第一，呕吐的原发病是属于消化系统本身的疾病还是消化系统以外的疾病。第二，呕吐的原因是属于功能性病变所致还是器质性病变所致。 首先应该根据新生儿的临床表现确定是哪个系统发生了病变，如神经系统，呼吸系统，循环系统，血液系统，泌尿系统等，这些系统的疾病多属于非器质性呕吐，可以按照各系统疾病处理原则治疗。 如果属于消化系统疾病，主要根据呕吐的特点，时间和呕吐物的性状，以及呕吐伴随的症状，进行进一步定位。 1、上消化道 食管和贲门疾病时，呕吐物中无胆汁和乳凝块，常伴有溢孔和吞咽困难，多在生后第一天或进食后短其内出现呕吐，先天性上消化道闭锁时常伴有羊水过多，胃和幽门疾病时，呕吐物为乳块或乳水，可混有血液，但不会出现胆汁，上消化道疾病时，钡餐或胃镜检查大部分会得出明确的诊断。 2、中消化道 中消化道病变时出现的呕吐物都含有胆汁，生后早期出现呕吐，腹胀不明显或仅有胃型，提示病变在空肠上段，呕吐物为黄绿色粪便样物质，腹胀明显，则病变多在空肠下段和回肠。 3、下消化道 主要表现为便秘和腹胀，可见到粗大的肠型，有时能触及到粪块，呕吐常在生后一周出现，呕吐物为粪便样物质，病变大多在乙状结肠，直肠或肛门，手指肛查和钡餐灌肠有助于诊断。 鉴别功能性呕吐或器质性呕吐：呕吐发生的时间，呕吐的特点，呕吐物的性状，呕吐与饮食关系等，对呕吐定性的诊断具有参考价值，呕吐出现早，呕吐较重，呕吐顽固，呕吐物中含有胆汁，血液和粪便，又有明显的消化道以外的症状和体征时常为功能性呕吐。 鉴别机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻：机械性梗阻时腹胀伴有明显的肠型，肠鸣音亢进，可闻气过水音，新生儿可以表现为陈发性哭闹，呕吐后哭闹可暂时缓解，麻痹性肠梗阻时，腹胀但肠型不清，肠鸣音减弱或消失，新生儿往往没有哭闹，而表现为痛苦呻吟貌，但是，新生儿表现不典型，尤其是早产儿缺乏特异性的表现，这就要求临床医生密切观察病情变化，及时做出正确的处理。 4、胃镜 新生儿常需在全身麻醉下进行，临床应用较少，胃镜检查可以对粘膜充血，出血，水肿，溃疡，瘢痕，肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察，对某些食管，胃部疾病具有确诊意义。
鉴别诊断 1.溢乳和呕吐 首先确定是溢乳还是呕吐。 (1)溢乳：新生儿溢乳比较常见，但溢乳没有神经反射参与，不属于真正的呕吐，溢乳的原因与食管弹力组织和肌肉发育不完善有关，溢乳多发生在喂奶后不久，乳汁从口角边溢出，量少，喂奶后体位改变可引起溢乳，小儿一般情况好。 (2)呕吐：有神经反射参与，乳汁常从口，鼻涌出，量多。 2.喂养不当和疾病引起 (1)喂养不当：喂养不当引起新生儿呕吐非常多见，有喂养不当史，新生儿一般情况较好，改进喂养方法后呕吐可停止。 (2)疾病引起：除呕吐外，有其他伴发症状和体征，原发疾病不解除，呕吐不易止住，且影响小儿发育和营养状况。 3.各种病因的鉴别 (1)定位：根据呕吐发生的时间，呕吐特点，呕吐物，是否有腹胀，肠型，便秘等情况，初步判断消化道疾病的位置。 ①上消化道疾病：呕吐出现时间早，呕吐物为乳汁或乳凝块，不含胆汁，腹胀不明显。 ②下消化道疾病：生后1～2天即呕吐，呕吐物含较多胆汁，腹胀不明显，提示病变在十二指肠或空肠上段，如呕吐物含黄绿色粪便样物质，腹部有较细的肠型和肠蠕动，提示病变在空肠下段或回肠，而直肠病变的呕吐，常发生在出生3天以后，呕吐物含棕色粪便样物质，腹胀明显，肠型较粗大，可触及粪块。 (2)定性：为使呕吐原发病得到及时治疗，要鉴别是内科疾病还是外科疾病所致。 ①内科疾病：呕吐症状不剧烈，呕吐次数不频繁，呕吐物常不含胆汁或粪便，有较明显的消化系统以外的症状和体征，常提示呕吐为内科疾病所致。 ②外科疾病：呕吐出现早，频繁，较剧烈，呕吐物含胆汁，血液或粪便，伴脱水和电解质紊乱，常提示呕吐为外科疾病所致。 (3)进一步检查：对呕吐原发病的位置和性质有初步判断后，应及时做进一步的检查，以明确诊断。 ①消化道影像学检查：对消化道先天畸形，对肠道炎症，肠梗阻等诊断，鉴别诊断有很大的帮助。 ②脑脊液和头颅B超或CT检查：对中枢神经系统感染，颅内出血或其他占位病变可做出诊断，鉴别诊断。 ③内分泌及遗传代谢病：如已排除消化道，中枢神经等疾病，而患儿仍然频繁呕吐，应进一步做内分泌和代谢方面检查，如血氨，血糖等，以助诊断，鉴别诊断。
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