癫痫

 癫痫(epilepsy)是指由多种原因引起的脑部慢性疾患，其特征为脑部神经元群过度放电导致阵发性大脑功能紊乱，具有反复发作的特点，临床表现为意识、运动、感觉、精神或自主神经功能障碍。癫痫发作( seizure)则指由于脑细胞发作性异常放电而引起脑功能障碍的临床症状，其表现取决于神经元的放电部位、强度和范围。

    癫痫为儿童最常见的神经系统疾病，患病率在3‰～9‰，大多数癫痫患者在儿童时期起病，据估计，全球约有1050万活动性癫痫儿童及青少年，随着临床与脑电图诊断、病因诊断水平的不断提高，特别是随着影像学技术的不断发展，儿童癫痫的诊断和治疗水平不断提高。

  【病因及病理生理】儿童癫痫可由各种原因引起，可分为三类：①特发性（原发性）：是指脑内未发现有关的结构和代谢异常，而与遗传因素有关；②症状性（继发性）：指有明确的脑部结构异常、损伤、感染、中毒、占位或代谢障碍；③隐原性（cryptogenic epilepsy）：指疑似为症状性，但未找到病因者。

   随着现代神经影像学和分子生物学技术的不断进步，对儿童癫痫的病因和病理生理的认识也不断深入，但对于特殊癫痫综合征的发病原因以及对其年龄相关特异性的机制的认识还十分有限。

   癫痫遗传学研究近年来取得了新的进展，目前发现了近20个与癫痫及癫痫综合征相关的基因位点，单基因突变可引起癫痫，但可有不同表现型，相反，同一表现型可有不同的基因型，表现型差异可能由于修饰基因或基因多态性，或受到环境因素的影响。绝大多数原发性癫痫并非单基因遗传，也无明显家族倾向。

   症状性癫痫的常见病因及伴随疾病主要包括：①皮质发育异常：皮质发育异常至少占儿童难治性癫痫的40%，一些皮质异常与特异性基因突变有关，遗传咨询至关重要；②神经皮肤综合征：如结节性硬化、Sturge-Weber综合征等；③海马硬化；④中枢神经系统感染与急性脑损伤；⑤脑瘫：脑瘫常伴发癫痫，约5O%四肢瘫或偏瘫的患儿、26%痉挛性瘫痪和运动障碍的脑瘫患儿伴有癫痫。

   【临床表现】

   1．癫痫分类  1981年国际抗癫痫联盟(ILAE)根据临床发作表现及其脑电图特点，制定了癫痫临床发作分类,在此基础上我国进行了简化和制定，1985年ILAE在临床发作分类的基础上，综合病因、起病年龄、预后及转归，将癫痫与癫痫综合征进行了分类,1989年重新修订，这两种分类广泛应用于儿科临床工作。2001年及2006年提出了进一步的分类建议，从而使得癫痫与癫痫综合征的分类得到不断更新发展。

   2．临床发作特点

  (1)部分性发作：神经元异常过度放电起源于一侧大脑的某一区域，临床表现为：

  1)简单部分性发作：①运动性发作：表现为一侧某一部位的抽搐，包括肢体、手、足、口角、眼睑等的抽搐。当发作神经元异常放电沿大脑皮质扩展时，临床上表现为发作先从一侧口角开始，依次发展至手、臂、肩、躯干、下肢等，称为杰克逊发作(Jacksonian seizures)，当运动发作后，抽搐部位可出现短暂性瘫痪，称为Todd麻痹(Todd palsy姆)。少数患者可出现旋转发作或姿势性发作。②感觉性发作：发作主要表现躯体某一部位的感觉发作性异常。③自主神经症状发作：主要表现上腹不适、呕吐、苍白、出汗、潮红、竖毛、肠呜、尿失禁等,但必须伴随其他发作形式方考虑诊断。④精神性发作：可出现精神症状，如幻觉、错觉、记忆障碍、定向力障碍、情感或语言障碍等。

    2)复杂部分性发作：可见于颞叶或枕叶癫痫。出现不同程度的意识障碍和幻觉、焦虑、恐怖等精神症状，可伴有自动症(automatism),即重复刻板或无目的动作，如努嘴、咀嚼、舔唇、拍手、自言自语、吞咽等。

    3)部分继发全面性发作：前两类发作均可发展成为全面性发作。

    (2)全面性发作：

    l)强直-阵挛性发作(tonic-clonic seizure)：又称大发怍(grand mal)，见于任何年龄，表现为全面性强直阵挛性发作，表现为突然意识丧失、口吐白沫、两眼上翻或凝视、瞳孔散大、对光反射消失、大小便失禁,然后进入昏睡、发作后可表现头痛、呕吐、疲乏、对发作无记忆。在脑电图上表现为：强直期呈两侧同步对称棘波群发放,阵挛期为多棘波或棘-慢波的发放，频率逐渐减慢，昏睡时脑电图表现为慢波活动或电压低平。发作间期脑电图主要表现为双侧同步对称的尖波、尖-慢波、棘波、棘-慢波阵发或阵发性高幅慢波活动。可分为原发性和继发性，原发性多与遗传有关，无明显脑结构异常病变，神竖系统无异常体征，发作多在睡眠中发生，无明显先兆，脑电图背景活动正常。继发性则继发于脑部病变，神经系统异常体征，可有先兆，可因局部癫痫放电扩散至两侧大脑半球而出现大发作。

    2)失神发作：以短暂意识障碍为主，典型失神表现为突然起病，停止正在进行的活动，两眼凝视，持续数秒钟后恢复，发作很少超过30秒。发作后可继续原来的活动，对发作不能记忆。失神发作常常没有先兆，且发作频繁，每天可达数次或数十次，发作期脑电图可表现两侧同步对称、弥漫性每秒3Hz的棘慢综合波。通过过度换气可以诱发典型失神发作。不典型失神则起止均较缓慢，且伴有肌张力改变，脑电图为1.5～2.5Hz的慢波发放，并有背景活动的异常，多见于弥漫性病变。

    3)强直性发作：表现为持续而强烈的肌肉收缩强直，可表现固定姿势，如头眼偏斜、双臂外悬、角弓反张、呼吸停滞等。发作期脑电图可表现多棘波发放。

    4)阵挛性发作：表现为肢体、躯干或颜面部有节律的抽搐，脑电图可表现为尖波、棘慢波的发放。

    5)肌阵挛性发作：可表现肢体某一部位肌肉或肌群突然、快速有力地收缩出现的快速抽动，脑电图可表现棘波、多棘慢波或尖慢综合波。

    6)失张力发作：由于肌张力的突然丧失而不能维持机体的正常姿势，头或双肩的下垂或跌到。脑电图多表现为多棘慢波或棘慢波。

     3．儿童常见的癫痫与癫痫综合征

    (1)儿童失神癫痫(childhood absence epilepsy，CAE)：儿童失神占到儿童癫痫的12%,起病多在5～7岁，与遗传有一定关系。发作频繁，每日可上百次发作，持续10秒左右，伴有两半球弥漫对称同步发放3Hz/s的棘慢波或多棘慢波。90%的儿童失神常于进入成年之前消失，可伴其他发作类型。如果失神持续存在，则会出现全面性强直-阵挛性发作，

  (2)伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫(benign children epilepsy with central-temporal spikes，BECTS)：是儿童癫痫最常见的类型之，占儿童癫痫的8%～23%,多在3～13岁起病，预后很好，青少年时期达到缓解。典型发作为睡眠中一侧脸部收缩、口齿不清、流涎伴呼噜音，可不伴有意识丧失，有时累及同侧肢体抽搐，可并发继发性全面性发作，发作间期脑电图示典型的双相中央区颞叶棘波。

  (3)儿童良性枕叶癫痫（children epilepsy with occipital paroxysms）：为原发性部分性癫痫，起病年龄在3～6岁为早发型，较常见，13岁前停止发作。多在夜间发作，表现为呕吐、精神行为异常、抽搐等症状，晚发型是指起病年龄在6～17岁，不常见，主要表现视觉症状，发作后常有头痛，很少与睡眠相关，有眼强直伴头向一侧歪斜、呕吐以及一侧肢体阵挛抽搐，发作间期脑电图表现单侧或双侧枕叶棘慢波发放，闭眼时易诱发，大多数患儿不需特殊治疗。

    (4)内侧颞叶癫痫（mesial temporal lobe epilepsy，MTLE）：大多数有症状的患儿均有海马硬化，并在MRI上有表现，40%的患儿幼时有长程热性惊厥史。典型表现多为5～10岁起病或更早，有腹部上涌的感觉，伴有恐惧、口部自动症（咀嚼，吞咽，咂唇等），并有意识障碍如凝视、发作后混沌。当累及主大脑半球时，还可表现失语。在婴幼儿动作减少可能是最突出的症状，可没有明显的自动症，表现为运动减少性惊厥。脑电图可表现一恻或双侧颞部尖波、棘波或局灶性慢波发放。

    (5)婴儿痉挛(infantile spasms)：又称West综合征,典型的婴儿痉挛通常在婴儿期起病,4～8月龄高发，表现为频繁而短暂（0.5～2秒）的痉挛发作,呈丛集性，以颈部屈曲或伸展伴上肢外展或内收，每天重复发作数次或成串发作，数次发作后伴疲倦、嗜睡。不对称性发作往往提示一侧大脑病损，单侧病损有时也可表现对称性发作。可伴有其他发作类型，70%的患儿在发作前即有发育迟滞，并可进行性减退，脑电图表现为高峰失律。在West综合征中，这些表现集于一身，而婴儿痉挛则不一定有典型脑电图表现或发育迟滞。

    (6)Lennox-Gastaut综合征：占所有儿童癫痫的2.9%,发病高峰年龄在3～5岁，临床主要表现为强直发作、失张力发作、不典型失神发作,脑电图显示在慢的脑电背景基础上，出现广泛0.5～2.5Hz棘慢波发放。认知能力和精神障碍常见,30%的病例起病前发育正常，多由神经移行性疾病和缺氧性脑损伤引起。约40%的患儿之前有婴儿痉挛发作，睡眠中强直性发作常见，清醒时可因强直发作和失张力发作而跌倒，不典型失神可呈非惊厥持续状态，认知能力进行性减退。80%的患儿发作持续终身，为症状性，起病越早，预后越差。长期随访研究报道病死率在17%以上。

  (7)热性惊厥：热性惊厥( febrile seizure)是指在急性发热情况下出现的惊厥，在3个月至5岁的发病率为2%～4%，遗传方式涉及常染色体显性遗传和多基因遗传。大多数热性惊厥患儿伴有急性呼吸道感染。另外在注射白喉-百日咳-破伤风三联疫苗后24小时以及接种麻疹、腮腺炎、风疹后8～14天亦可出现惊厥。

   当热性惊厥为单次全面性发作，惊厥持续时间<15分钟，称为单纯性热性惊厥，若惊厥为部分性发作、反复发作、惊厥持续15分钟以上则称为复杂性热性惊厥，常伴有神经系统异常，今后发生癫痫的危险性大。热性惊厥复发率为30%～40%，预防性治疗仅限于长程发作的病例。3%～6%的热性惊厥患儿会发展为癫痫，主要为原发性全面性癫痫。若6岁以后仍有热性惊厥，或出现不伴发热的全面性强直阵挛发作，则称之为热性惊厥附加症(febrile seizures plus,FS+)，若同时伴有失神发作、肌阵挛发作或失张力发作，则为全面性癫痫伴热性惊厥附加症（generalized epilepsy with febrile seizures plus，GEFS+）,为常染色体显性遗传，大多预后良好。

    4．癫痫持续状态(status epilepticus，SE)癫痫持续状态为儿科急症，是指惊厥反复发作持续30分钟以上，发作间期中枢神经系统基本功能不能恢复。根据发作有无运动表现将癫痫持续状态进行分类。惊厥性癫痫持续状态主要表现全面性或部分性惊厥状态，即使仅有局限性的颤搐或眼球的痉挛也较部分性发作严重。常见的病因包括：①急性中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎等；②代谢异常：先天性代谢异常、瑞氏综合征；③急性窒息、缺氧；④头颅外伤、肿瘤；⑤急性药物或毒物中毒；⑥部分热性惊厥患儿。癫痫患儿不规则服药、突然撤药也常诱发癫痫持续状态。同样药物选择不当或异常反应亦可导致癫痫持续状态。急性症状性癫痫持续状态病死率可高达20%。

    全面性非惊厥性癫痫持续状态主要表现为完全的意识丧失或反应下降，流涎以及不能维持步态平衡（不典型失神状态），多见于癫痫性脑病，被认为是昏迷的原因之一，约占昏迷患者的8%，临床无惊厥发作。在儿童，特别是发育障碍的患儿，常常不被认识，EEG往往显示持续的、弥漫性的棘慢波发放。

   【诊断与鉴别诊断】

    1．病史与体格检查  病史采集很重要，须根据年龄和神经系统状态进行综合采集，包括发育历程、用药史、患儿及家庭惊厥史；惊厥的描述应首先关注发作的起始表现，包括整个发作过程以及发作后的表现，发作的环境及其促发因素等。可让患儿家长模仿发作或用家庭摄像机记录发作，临床体格检查还须包括神经系统、皮肤、测量头围、视觉、听觉检查等。

    2．脑电图  脑电图可能提示发作性异常，但应注意在5%～8%的健康儿童中可以出现脑电图异常。睡眠脑电图可以将常规脑电图60%的阳性率提高至90%。间歇性光刺激和过度换气试验在儿童脑电图检查中常用，视频脑电图配合实时肌电图、心电图和眼动电流图对于鉴别各类临床复杂情况具有重要价值。长程动态脑电图对捕捉惊厥发作以及量化发作具有重要意义。当临床有明确发作史时，发作间期的脑电图正常并不能排除癫痫诊断，因头皮电极仅能反映近头皮的浅表皮质的电活动，而不能描述颞中叶或深部皮质的电活动。

    3.影像学检查

    (l) CT与MRl:扫描可显示小的钙化、骨质和结构，急诊CT指征包括惊厥持续状态、了解头颅外伤等，皮质发育异常是引起儿童症状性癫痫最常见的原因，在生后头6个月里，需做MRI明确有无皮质发育异常，对发现大脑成熟度更有帮助，如了解髓鞘形成的情况。

水抑制反转显像可在随访和判断预后方面有帮助。选择1.5mm 3-D序列显像对了解海马结构和皮质发育区域有帮助。

    功能性神经影像主要针对癫痫需手术的患儿，并以尽量减少刨伤性检查为目的，特别是颅内脑电图检查和异戊巴比妥钠( Wada)试验，氕磁共振质子波谱能显示异常N-乙酰天冬氨酸和肌酐比值或两者的值，可发现神经元功能不良和神经胶质增生。功能MRI可用于显示皮质功能区并研究与癫痫起源病灶的关系，这一技术因需要良好的技术和配合，因此只能用于7～8岁以上的患儿。

    (2)正电子体层扫描(PET)：通过2-脱氧-2（18氟）荧光-D-葡萄糖测定大脑葡萄糖和氧代谢。局灶性低能量可能与癫痫起源病灶相一致，这在MRI中不能看到，利用PET追踪氟奋乃静，后者能与GABAA亚单位受体结合，从而更为敏感且清晰地显示癫痫起源灶。

    (3) SPECT(单光子发射计算体层扫描)：利用^99m锝测定局部脑血流，癫痫起源病灶在发作期显示血流增加而在发作间期显示血流减低。

  　4．其他实验室检查　包括遗传代谢病筛查、染色体检查、基因分析、血生化、脑脊液等。

  　癫痫的诊断分为四个步骤：①判断临床发作是否为癫痫发作。许多非癫痫性的发作在临床上需与癫痫发作相鉴别；②在诊断为癫痫发作的基础上根据临床发作和脑电图表现，对癫痫发作类型进行分类；③根据患儿的临床发作、脑电图特征、神经影像学、年龄、预后等因素，对癫痫的病因进行分析，并对癫痫综合征、癫痫相关疾病以及癫痫性脑病等进行诊断；④应对患儿的全身发育及相关脏器功能以及心理、生长发育等进行检查和整体评估。国际抗癫痫联盟将诊断划为５个部分或5个诊断轴：描述发作期症状（轴1）；描述癫痫发作的类型（轴2）；癫痫综合征（轴3）：与癫痫或癫痫综合征相关的常见疾病（轴4）；WHO国际功能、残障与健康分类标准对损伤状况进行评估（轴５）。

    【治疗】癫痫的治疗为综合性治疗，包括一般治疗、药物治疗、手术治疗等治疗方法。

  　１.一般治疗　　应对癫痫患儿的生活进行系统管理，提供良好的咨询，包括饮食、起居、学习、运动等，尽量避免诱发因素（如过饱或过饥、刺激性食物、睡眠剥夺、疲劳等），防止外伤；同时应注意患儿和家长的心理疏导，增强战胜疾病的信心，坚持规则、合理的治疗。

 　 2.药物治疗　　癫痫的治疗主要以药物治疗为主，规则合理地应用抗癫痫药物决定了治疗的成功与否。药物治疗的基本原则包括：①尽早诊断，积极的病因治疗；②应结合发作类型选择适当药物；③尽可能以单药治疗为主；④服药应规则、不间断，用药剂量个体化，简化服药次数；⑤定期监测血药浓度；⑥药物更换应逐渐过渡；⑦疗程要长，缓慢停药；⑧注意药物的毒副作用。

    当开始单药治疗后，药物耐药时，应根据患儿意愿更换另一种药物单药治疗或添加另一种抗癫痫药物，由单药治疗相互转换的过程中需要一定的药物调整期。

    决定开始治疗需因人而异，许多患儿单次不明原因的惊厥、热性惊厥、良性部分性发作或青春期孤立发作等并不增加以后发生惊厥的危险性，因此不必治疗。同样，患儿伴有明显的发育障碍，而癫痫发作轻微，对整个疾病病程尤明显影响，而药物治疗增加了不良反应，则也不必抗癫痫治疗。惊厥性癫痫持续状态或症状性癫痫有发育畸形时，很容易再发，需积极治疗。由于严重癫痫发作所导致的死亡应该重视，特别是在神经系统受损时。

    3.手术治疗　经过正规合理的抗癫痫药物治疗不能控制的癫痫，有频繁发作，或病因为局灶性病损或发育畸形、有局部癫痫病灶时，可选择手术治疗，主张早期手术评估和干预，切除手术旨在切除癫痫起源病灶，而姑息性或功能性手术则主要为了预防或局限惊厥活动的扩散而非控制发作。

  　手术切除的范围和程度应根据癫痫起源病灶，切除癫痫源性病灶，可以使大部分患儿惊厥控制，描记并切除整个癫痫区，或至少切除发作期起源灶，会提高病灶切除的疗效，通过临床表现、视频脑电图监测、神经心理评估、高分辨率MRI可以对癫痫起源病灶进行定位。

在选择病例中，MRI光谱、EEG实时功能磁共振显像、发作期和发作间期SPECT检查、PET检查可为手术方案制定提供有利依据。发作间期脑电图描记在定位有疑问或决定切除范围时有帮助。植入深部电极或硬膜下网格电极可以在术前进行癫痫起源和扩散的评估。

     在儿童，颞叶切除后惊厥控制无发作占78%，而颞叶外或多病灶切除的术后惊蹶控制率仅5４％，儿童肿瘤切除后癫痫无发作率在8２％，皮质发育异常的术后无发作率在５２％，胼胝体切除术可抑制由于大脑半球间的惊厥传播所导致的双侧大脑半球同步电发放，其他手术方法包括多处软脑膜下横切术、迷走神经刺激术等。

  　4.癫痫持续状态的治疗　　癫痫持续状态为儿科急症，处理的原则包括：①尽早控制发作：选用快速止痉药，如地西泮0.25～0.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时2O分钟重复；也可选用氯硝西泮每次0.01～0.05mg/kg，缓慢静脉注射，用药过程中应注意监测呼吸。亦可静脉应用苯妥英、静注或肌注苯巴比妥或10%水合氯醛灌肠止惊：②保持呼吸道通畅；③保护心、脑、肾等重要脏器功能，防止并发症；降低颅内压、纠正酸中毒、低血糖或电解质紊乱，预防高热；④积极寻找潜在病因，有针对性地病因治疗；⑤预防性治疗：常规应用抗癫痫药物治疗。

    【预后】绝大部分癫痫儿童的预后可分为四类：①良性癫痫：如良性运动性癫痫(占20%～30%)，这类患儿在几年后常可自行缓解，甚至不需要药物治疗；②药物敏感性癫痫：绝大多数儿童失神癫痫（占30%），这类患儿药物控制容易，几年后可自行缓解；③药物依赖性癫痫：如青少年肌阵挛以及许多症状性部分性癫痫（占20%），这类患儿药物治疗可以达到发作控制，但撤药后易复发，需要终身治疗；④药物耐药性癫痫：为难冶性癫痫，顶后不佳（占13%～17%），药物耐药可通过对选择合理的首选药物耐药而早期预测。药物应用初期3个月发作达到75%～100%控制可以作为提示预后良好的预测指标。另外原发性或隐原性癫痫的缓解率是症状性癫痫的3倍。