风湿热

   风湿热(rheumatic fever)是常见的风湿性疾病。主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作。心脏炎是本病最严重的表现，急性期可威胁患儿生命，反复发作后可致永久性心脏瓣膜病变，严重影响日后劳动力。近年来风湿热的发病率已有明显下降，病情亦明显减轻，但某些地区发病率仍较高，风湿性心脏病仍是重要的后天性心脏病之一。

    本病一年四季均可发病，冬春多见，遍及世界各地。我国各地发病情况不一，风湿热总发病率约为22/10万，其中风湿性心脏病患病率为0.22‰。以风湿性心脏病为例，20世纪80年代，中、小学生发病率北方为0.11‰～1.09‰，南方为0.37‰～3.6。首次发病年龄多为6～15岁，3岁以下少见，近年来发病年龄有向后推迟的趋势。发病率无性别和种族差异。

【病因】风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。约0.3%～3%由该菌引起的咽峡炎于1～4周后发生风湿热。皮肤和其他部位A组乙型溶血性链球菌感染不会引起风湿热。影响本病发生的因素有：①链球菌在咽峡部存在时间愈长，发生本病的机会愈大；②环境因素，如住房拥挤、营养卫生条件差的人群易患链球菌咽峡炎，从而发生风湿热的机会也多；③特殊的致风湿热A组溶血性链球菌株，如M血清型和黏液样菌株；④患儿的遗传学背景，一些人群有明显的易感性。

    【发病机制】风湿热的发病机制尚不清楚，与以下机制有关：

    1.分子模拟  A组乙型溶血性链球菌的抗原性很复杂，各种抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性，机体的抗链球菌免疫反应可与人体组织产生免疫交叉反应，导致器官损害，是风湿热发病的主要机制。这些交叉抗原包括：

    (1)荚膜由透明质酸组成，与人体关节、滑膜有共同抗原。

    (2)细胞壁外层蛋白质中M蛋白和M相关蛋白、中层多糖中N-乙酰葡糖胺和鼠李糖均与人体心肌和心瓣膜有共同抗原。

    (3)细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间有共同抗原。

    2.自身免疫反应  人体组织与链球菌的分子模拟导致的自身免疫反应包括：

    (l)免疫复合物病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与抗链球菌抗体可形成循环免疫复合物沉积于人体关节滑膜、心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变。

    (2)细胞免疫反应异常：①周围血淋巴细胞对链球菌抗原的增殖反应增强，患儿T淋巴细胞具有对心肌细胞的细胞毒作用；②患儿外周血对链球菌抗原诱导的白细胞移动抑制试验增强，淋巴细胞母细胞化和增殖反应降低，自然杀伤细胞功能增加；③患儿扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。

    3遗传背景  有人发现HLA-B35、HLA-DR₄、HLA-DR4和淋巴细胞表面标记D8/17⁺等与发病有关，但还应进一步进行多中心研究才能证实该病是否为多基因遗传病和相应的相关基因。

   【病理】

    1.急性渗出期  受累部位如心脏、关节、皮肤等的结缔组织水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维索性渗出；关节腔内浆液性渗出，但无关节面侵蚀。本期病变为非特异性，持续约1个月。

    2.增生期  主要发生于心肌和心内膜，特点为形成风湿小体（Aschoff nodules)，小体中央为胶原纤维素样坏死物质，外周有淋巴细胞、浆细胞和巨大的多核细胞（风湿细胞）。风湿细胞呈圆形或椭圆形，含有丰富的嗜碱性胞浆，胞核有明显的核仁。此外，风湿小体还可分布于肌肉及结缔组织，好发部位为关节处皮下组织和腱鞘，形成皮下小结，是诊断风湿热的病理依据，表示风湿活动。本期持续约3～4个月。

    3．硬化期  炎症细胞浸润逐渐减少，风湿小体中央变性和坏死物质吸收，其附近出现纤维组织增生和瘢痕形成。心瓣膜边缘可有嗜伊红性疣状物。由于进行性纤维化而使瓣膜增厚，形成瘫痕。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，很少护累及三尖瓣及肺动脉瓣。此期约持续2～3个月。

    此外，大脑皮质、小脑、基底核可见到散在的非特异性细胞变性和小血管壁透明变性。

【临床表现】风湿热患儿在发病前l～5周往往有链球菌咽峡炎、扁桃体炎、感冒等短期发热或猩红热的病史。症状轻重不一，亦可无症状，咽部症状常在4天左右消失，以后患儿无不适，1-5周后开始发病。风湿性关节炎多呈急性起病，而心脏炎可为隐匿性经过。

    1 .一般表现  急性起病者发热在38～40℃之间，无一定热型，1～2周后转为低热。隐匿起病者仅有低热或无发热。其他表现如精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛、腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。

    2．心脏炎  首次风湿热发作时，约有40%-50%的病例累及心脏，心肌、心内膜及心包均可受累，称为风湿性心脏炎或全心炎，为小儿风湿热的最重要表现，多于发病1-2周内即出现症状。

    (l)心肌炎：轻者可无症状，重者可伴不同程度的心功能不全表现。常见体征有：①心动过速，与体温升高不成比例；②心脏增大，心尖搏动弥散；③心音减弱，心尖部第一心音低钝，有时可闻及奔马律；④心尖部有2/6级以上收缩期吹风样杂音，有时主动脉瓣区亦可听到舒张中期杂音。X线检查心脏扩大，心肌张力差，心脏搏动减弱。心电图常示各型传导阻滞，尤以I度房室传导阻滞多见，期前收缩少见，常有P-R间期延长，伴有T波低平和ST段异常，少数出现Q-T间期延长。

    (2)心内膜炎：以二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。炎症侵犯二尖瓣时，心尖部可闻及2～3/6级吹风样全收缩期杂音，向腋下传导，有时可闻及舒张中期隆隆样杂音，患者取左侧卧位和深呼气时更易听到。炎症累及主动脉瓣时，该区可听到舒张期吹风样杂音。急性心

脏炎引起的杂音，是由心脏扩大和瓣膜充血水肿所致，于恢复期渐消失，但若多次复发，可造成永久性瓣膜瘢痕形成，导致慢性风湿性心瓣膜病的发生。

    (3)心包炎：一般积液量少，临床上难以发现，有时于心底部听到心包摩擦音。积液量多时，心前区搏动消失，听诊心音遥远。X线检查心脏搏动减弱或消失，心影向两侧扩大呈烧瓶形，卧位时心腰增宽。心电图早期呈ST段抬高，随后可出现ST段下降和T波改变，

常并发低电压。临床有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。

    风湿性心脏炎初次发作约有5%～10%患儿发生充血性心力衰竭，再发时心力衰竭发生率更高。风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者，提示有活动性心脏炎存在。若无链球菌再次感染，心脏炎持续6周～6个月，多数在12周内完全恢复；少数病程长达半年以上者，称为慢性风湿性心脏炎。

    近年风湿性心脏炎的严重程度明显减轻，表现为单纯性心肌炎者较多。若起病隐匿，临床表现常被忽略，待就诊时已形成永久性心脏瓣膜病变者，称为隐匿犁风湿性心脏炎。

    3.关节炎  见于50%-60%的患者，典型者为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。表现为关节红、肿、热、痛及活动受限。每个受累关节持续数日或数周后自行消退，愈后不留关节畸形，但此起彼伏，可延续3-4周。

4.舞蹈病  也称Sydenham舞蹈病，在A组乙型溶血性链球菌咽炎后1～6个月才出现，占风湿热患儿总数的3%～lO%。好发年龄为8～12岁，女孩多见。表现为全身或部分肌肉的无目的不自主快速运动。常见者为面部肌肉抽搐引起的奇异面容，如伸舌、歪嘴、皱眉、眨眼和语言障碍；其次有耸肩缩颈、书写困难、细微动作不协调等。上述运动障碍于兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。部分患儿早期以情绪和性格变化为突出表现。舞蹈病常同时伴有心脏炎。一般病程1～3个月，个别病例可于1～2年内反复发作。少数患儿留有不同程度精神神经后遗症，如性格改变、偏头痛、震颤、细微运动不协调和智能低下等。单纯性舞蹈病患儿的血沉正常，ASO不增高。

    5.皮肤症状

   (l)皮下小结：发生于4%～7%的风湿热患者，常伴严重心脏炎。小结多存在于肘、膝、腕、踝等关节伸面，或枕部、前额头皮以及胸、腰椎棘突的突起处，直径约0.1～1cm，硬而无压痛，与皮肤不粘连，约经2～4周消失。

    (2)环形红斑：已较少见到，环形或半环形边界明显的淡色红斑，环内肤色正常，大小不等，多出现在躯干和四肢近端屈侧，呈一过性，或时隐时现呈迁延性，此起彼伏，可持续数周。

    (3)其他皮损：如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等。

    【实验室检查】

    1．链球菌感染的证据  风湿热患者咽拭子链球菌培养可发现A组乙型溶血性链球菌，但有些患者，特别在抗生素药物治疗后咽培养常呈阴性，测定血清抗链球菌抗体更有诊断意义。链球菌感染1周后血清ASO滴度开始上升，2个月后逐渐下降。80%急性风湿热患者ASO滴度升高。若同时测定链球菌其他抗原成分的抗体，如抗脱氧核糖核酸酶B(anti-DNase B)、抗链球菌激酶(ASK)、抗透明质酸酶(AH)，则阳性率可提高到95%。这些抗体在链球菌感染l周后升高，可维持数月。咽拭子培养链球菌阳性仅说明为链球菌咽峡炎或咽部处于带菌状态；抗链球菌抗体存在仅能反映近期有过链球菌感染，都不能肯定为风湿热。

    2．风湿热活动期的实验室指标  包括周围血象白细胞计数和中性粒细胞增高，血沉增快和C反应蛋白阳性， 2球蛋白和黏蛋白增高，轻至中度贫血等。这些指标仅提示风湿热活动，但对诊断本病无特异性。

    【诊断】按1992年修订的Jones标准进行诊断，包括3个部分：①主要表现；②次要表现；③链球菌感染的证据。在确定有链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现，或一项主要表现伴两项次要表现时即可作出诊断。由于风湿热临床表现错综复杂，近年不典型和轻症病例增多，两项主要表现者已不多见，加之链球菌感染的证据较难确定，故硬性遵循此标准，易造成诊断失误。因此，应综合全部临床资料，进行综合判断，必要时需追踪观察，方能提高确诊率。

    风湿热持续活动的表现为上述5个主要表现的持续存在以及C反应蛋白阳性、血沉波动和P-R间期呈动态变化。需指出的是，当血沉增快，但无波动，持续6个月以上；P-R间期延长，但固定不变者；ASO持续增高，但无风湿热临床表现者，均非风湿热活动的指标。

    判断有无慢性风湿性心脏病常较困难。在心尖部或主动脉瓣区闻及粗糙而响亮的吹风样杂音，或明显的心尖部隆隆样舒张期杂音提示瓣膜损害，需随访观察。若杂音持久不消失，可考虑风湿性心脏病。X线和超声心动图检查有助于诊断。

【鉴别诊断】风湿热需与下列疾病进行鉴别：

    1.与风湿性关节炎的鉴别

   (l)幼年特发性关节炎：常于3岁以内起病，关节炎无游走性的特点，常累及指趾小关节，多伴不规则发热、脾及淋巴结肿大、全身斑丘疹等。部分病例反复发作后留下关节畸形。X线骨关节摄片可见关节面破坏、关节间隙变窄和邻近骨骼骨质疏松。

    (2)急性化脓性关节炎：常为全身性脓毒血症的局部表现。中毒症状重，血培养可发现致病菌，以金黄色葡萄球菌多见。好发部位为髋关节，其次为膝、肘等大关节。

    （3）链球菌感染后状态(亦称链球菌感染后综合征)：主要见于急性链球菌感染的同时或感染后2～3周内，出现发热、无力、关节痛，并可伴有关节轻度红肿，血沉可增快，但心脏无明显改变，亦无环形红斑和皮下小结，一般经抗生素治疗后1～2周症状即可消失。

    (4)急性白血病：特点为发热、贫血、出血倾向、肝、脾及淋巴结肿大、骨关节疼痛等。有时骨痛为其早期突出的表现，以胸骨痛最明显，常伴压痛，可误认为风湿性关节炎，但周围血片见到幼稚白细胞，骨髓检查发现大量白血病细胞浸润可资鉴别。

    (5)非特异性肢痛：又名“生长痛”。为小儿时期常见的症状，肢痛多发生于下肢，局部无红肿，实为小腿肌肉痛，以夜间尤甚，疼痛常致小儿突然惊醒。

     2．与风湿性心脏病的鉴别

    (l)生理性杂音：见于学龄儿童，杂音部位限于：①肺动脉瓣区；②胸骨左缘与心尖之间。为2／6级左右、音调柔和的收缩早中期吹风样杂音。杂音响度和性质随体位变动和呼吸运动而改变。

    (2)病毒性心肌炎：常在一次呼吸道或肠道病毒感染后出现心肌炎的表现，可有低热和关节疼痛。近年单纯风湿性心肌炎的病例日渐增多，与病毒性心肌炎难以区别。一般而言，病毒性心肌炎的心脏杂音往往不明显，可合并心包炎而极少伴有心内膜炎，较多出现过早搏动等心律失常。心电图P- R间期延长较少见，而ST-T改变更为突出。实验室检查有病毒感染证据。

    （3）感染性心内膜炎：先天性心脏病或慢性风湿性心脏病合并感染性心内膜炎时，易与风湿性心脏病伴风湿活动相混淆，患儿往往出现不明原因的不规则发热，若伴贫血、脾大、皮

肤瘀斑或其他栓塞症状则有助于诊断。24小时内反复数次作血培养，常可获得阳性结果，一次抽血量达1Oml左右，培养时间延长到2周，可提高阳性率。超声心动图可见心瓣膜或心内膜有赘生物。

    【治疗】

    1.休息  卧床休息的期限决定于是否存在风湿活动、心脏受累程度及心功能状态。急性期需卧床休息2周，并应密切观察有无心脏炎的表现。若无心脏受累，开始逐渐恢复活动，2周后达正常活动水平；心脏炎不伴心力衰竭者，卧床4周，于随后的4周内逐渐恢复活动；心脏炎伴充血性心力衰竭患儿，需严格卧床8周，在以后的2～3个月内逐渐增加活动量。

2.清除链球菌感染  急性期用青霉素G每次8万U肌内注射，每日2次，持续2周，以彻底清除链球菌感染。青霉素过敏者，改用其他有效抗生素,如红霉素等。风湿性心脏炎容易发生感染性心内膜炎，应注意清除口腔或其他部位感染灶,拔牙或其他手术时应严防发生菌血症。

    3．抗风湿热治疗  常用的药物为水杨酸制剂及肾上腺皮质激素，后者在控制炎症方面优于前者，能较快控制急性症状。心脏炎时宜早期使用肾上腺皮质激素治疗，无心脏炎患儿可用水杨酸制剂，两者对舞蹈病均无明显疗效。

    常用的水杨酸制剂为阿司匹林，每日用量80～1OOmg/kg，最大量不超过3g/d，分次口服，2周后逐渐减量，持续4～8周。阿司匹林的副作用有恶心、呕吐、消化道出血等。个别病例可因刺激呼吸中枢而使呼吸加深加快，以致呼吸性碱中毒。用量过大可发生代谢性酸

中毒及循环衰竭。因影响凝血酶原的合成和血小板功能，可能出现出血倾向。最好能测定阿司匹林血浓度，以避免发生上述不良反应，合适的血药浓度为20～25mg/dl。

    常用的肾上腺皮质激素为泼尼松，日用量2mg/kg，最大量不超过60mg/d，分次口服，2～4周后减量，总疗程8～12周。极度严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量疗法，有拯救患者生命之效。常用氢化可的松或甲泼尼龙，每日1次，剂量为l0～30mg/kg，静脉滴注，共1～3次，待心功能改善后改为常用量口服。肾上腺皮质激素的常见副作用为高血压、库欣征、水电解质紊乱、感染及类白血病反应等。停用上述抗炎药物时，可出现“反跳现象”，应与风湿热复发相鉴别。“反跳现象”多见于肾上腺皮质激素停药后1周内，表现为轻度发热、关节痛、血沉增快和C反应蛋白增高等，多于2～3天内自行消失，有时延至1～2周。如逾期以上症状依然存在，则应按风湿热复发处理，重新开始抗风湿热治疗。

    为了减少肾上腺皮质激素类的副作用以及减少停药过程中发生“反跳现象”，可在开始减量时同时合用阿司匹林，最终以阿司匹林全部代替肾上腺皮质激素，其总疗程仍为8～12周。

    4.其他治疗 ①有充血性心力衰竭时，应视为心脏炎复发，及时给予大剂量静脉注射肾上腺皮质激素治疗，剂量同前述。应慎用或不用洋地黄制剂，以免发生洋地黄中毒。应予以低盐饮食，必要时氧气吸人，给予利屎剂和血管扩张剂。②舞蹈病的治疗：本症有自限性，

多于数周或数月内痊愈，尚无特效治疗，仅采用支持及对症处理。居住环境宜安静舒适，给予安慰等心理学治疗亦属重要。为防止不自主运动所致的损伤，可用苯巴比妥或地西泮等镇静剂。

    【预防】

     1.改善生活环境，注意卫生，加强锻炼，增强体质，提高健康水平，以增强抗病能力，减少链球菌咽峡炎的发生。

     2．早期诊断和治疗链球菌咽峡炎是预防风湿热初发和复发的关键。一旦确诊链球菌咽峡炎，应及早给予青霉素G肌内注射7～10天，或苄星青霉素G(长效青霉素)120万U肌注1次，以清除咽部的链球菌。

3.预防风湿热复发  确诊风湿热后，应长期使用抗菌药物预防链球菌咽峡炎，长效青霉素每月肌注120万U。对青霉素过敏者，可用磺胺嘧啶0.5Gg(体重<30kg者)至lg(体重>30kg者)，每日l次顿服，其副作用有粒细胞减少和药物疹；也可用红霉素类药物口服，每月服6～7天。一般预防期限不得少于5年，最好持续至25岁；有风湿性心脏病者，宜作终身药物预防。

4．风湿热或风湿性心脏病患儿，当拔牙或行其他手术时，术前、术后应用抗生素以预防感染性心内膜炎。

5.链球菌细胞壁M蛋白质疫苗的研究，为开展预防风湿热的工作开辟了新的途径。

其困难在于M蛋白质抗原血清型甚多，能致风湿热者多达70余种，只能根据本地区流行的链球菌M血清型菌株，制备相应多价疫苗用于本地区。

【预后】风湿热的预后主要取决于首次发作时是否存在心脏炎及其严重程度，是否得到正确抗风湿热治疗以及是否正规抗链球菌治疗。无心脏炎者，日后复发率较低，影响心脏的机会甚少，预后良好。严重心脏炎伴充血性心力衰竭者及隐匿型心脏炎失去早期防治机会者预后均差。

近年来风湿热病情有所减轻，预后较前明显改善，风湿性心脏病发生率及病死率都明显下降。