儿科诊断的特点

    (3)血压：一般用汞柱血压计，不同年龄的小儿应选用不同宽度的袖带，合适的袖带宽度应为1/2～2/3上臂长度，过宽测得的血压值偏低,过窄则偏高。对新生儿及小婴儿可用监护仪测量，亦可用“潮红法”测量，即用2.5cm宽的袖带，按一般测压法缚于婴儿的腕上或踝上，另以一薄橡胶布或松紧布，从远端开始紧裹其手或足，将血向上推压，使局部呈苍白色，然后充气，使袋内压力超过估计的收缩压，再去除手或足部的绷带并缓慢放气，使血压计的压力下降速度不超过每秒6～7mmHg(0.8～0.9kPa)，同时观察手或足部突然潮红之一刹那的压力，此即为收缩压。小儿年龄愈小血压愈低，儿童时期正常收缩压可按以下公式计算：血压(mmHg)=[年龄（岁）×2]+80；舒张压为收缩压的2/3。一般只测任一上肢血压即可，如疑为大动脉炎或主动脉缩窄的患儿，应测四肢血压。

    2．一般状况  主要通过望诊而知，如生长发育、营养状况、对周围环境的反应、神志状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、面色、有无脱水、特殊面容、体位等。

   3. 皮肤  应在自然光下检查皮肤，否则黄疸易被忽略。应注意皮肤的颜色，有无黄染（多食胡萝卜、橘子后手足心皮胺发黄，但巩膜不黄），有无色素减退或沉着，有无皮疹（斑疹、丘疹、疱疹）、血管瘤、紫癜或出血点、溃疡、瘢痕、皮下结节等。要注意皮肤的弹性、温湿度，是否有脱屑、水肿、出汗异常。注意头发的多少、颜色、光泽度，有无脱发。指（趾）甲是否变脆、易于脱落。必要时测量皮下脂肪的厚度。

   4. 淋巴结  一般只检查下列部位：枕后、耳前、耳后、颈前、颈后、颌下、颏下、腋下、锁骨上、肘上及腹股沟等处浅表的淋巴结。正常的淋巴结为分散、可活动而且无压痛，颏下、锁骨上及肘上不应摸到淋巴结。颈及腹股沟正常的淋巴结直径在1cm以下，而其他部位正常的淋巴结直径在0.5cm以下。检查左侧颈部淋巴结时头应转向右，检查右侧时头转向左，这样颈部浅表的淋巴结容易显露或摸到。检查颌下或颏下淋巴结时，头向前略为低下，使局部肌肉放松，然后手指触及二处的深部，逐渐外移。检查一侧腋下淋巴结时，检查者一手将患儿该侧上臂抬至水平位，另一手伸人腋窝，将深处的淋巴结推向侧胸壁，这样容易触及。要记录触及淋巴结的部位、数目、大小、是否融合、有无压痛。肿大的淋巴结可能由局部感染引起，也可能由全身疾病所致。

    5．头部

   (l)头面部：注意头颅的大小、形状、有无畸形，前后囟及颅缝的大小，颅骨有无软化、缺损。脑积水时头颅大，前额向前突出，囟门大而饱满，颅缝分离，头皮静脉怒张，两眼呈“落日征”。囟门早闭，头围增加速度极为缓慢，头颅明显缩小的多数为脑发育不全。有的5～6个月的正常婴儿虽然前囟已闭，但是骨缝并未融合（完全融合要至12～15岁左右），头围仍属正常。佝偻病时头颅呈方形，前囟闭合延迟。囟门的大小以测量两对边中点的连接线长度表示。正常婴儿囟门平坦，颅内压增高时（如哭泣、脑膜炎、维生素A中毒等）囟门饱满，脱水时囟门下陷。足月新生儿生后3个月内按压枕骨或顶骨边缘时有轻度颅骨软化的感觉为正常现象，不能认为佝偻病。头部听诊有时可听到杂音，即血液流经扩张的静脉；4岁以内的正常小儿或有贫血者可昕到收缩期或连续性杂音；4岁以后听到血管杂音者可能有血管畸形，尤其有动静脉瘤。

    注意面部的表情，如苦笑面容见于破伤风。面部两侧是否对称，哭泣时口角是否有歪斜，有些疾病时有眼距增宽。各鼻旁窦处是否有压痛，如额窦的炎症见于6岁以后，上颌窦炎见于2岁以后，而蝶窦的炎症发生在3～4岁以后。

   (2)眼：注意眼裂大小，眼球活动情况，有无斜视，双侧瞳孔是否等大、对光反射如何；有无眼分泌物、眼球突出、震颤、眼睑水肿及斜视；眼结膜有无充血，球结膜光滑程度，有无干燥征（Bitot斑）；巩膜是否有黄染；角膜的透明度，有无溃疡。新生儿及幼婴常常两眼紧闭，可将小儿竖直抱起，前后或左右摆动头部，通过前庭反射促使睁眼，完成上述项目的检查。

   (3)鼻：注意有无鼻翼翕动、鼻出血，两鼻孔是否通畅。如有分泌物应记录其性质。当有异物塞人鼻孔时，鼻部有压痛并流出脓血样分泌物。

    (4)耳：注意耳的位置及耳廓的大小，耳位低（耳的上缘低于眼的水平）见于染色体疾病、先天性肾发育不全。听力是否正常，外耳道有无分泌物、疖肿、异物或耵聍阻塞，耳屏处有无赘生物，耳前有无窦道。按压婴儿耳屏时有哭叫者可能该侧中耳有炎症，需用耳镜检查。高热不退时要检查外耳道鼓膜有无充血或流脓。

    (5)口腔：口腔呼出的气体有助于诊断，如呼出醋酮味提示有代谢性酸中毒，尿毒症患儿呼出的气体有氨味。口腔卫生差或有口腔及全身疾病时呼出的气体有臭味。注意唇及口腔有无畸形如唇裂、腭裂。高腭弓见于平时用口呼吸者、染色体疾病及智能迟缓着。经常用口呼吸可能有鼻塞或腺样体增殖。口角及唇部有无炎症、糜烂、溃疡；口腔黏膜是否光滑，有无出血点、麻疹黏膜斑（Koplik斑）或真菌感染；两侧腮腺管开口处有无红肿、渗出物。注意舌的活动度，经常伸舌于口外见于21-三体综合征及先天性甲状腺功能低下；不能伸舌于口外者往往为舌系带过短，伸舌时舌尖处有凹陷。舌系带有溃疡见于百日咳。伸舌时舌有无震颤。正常舌苔为薄白苔，如有剥苔并在其周围绕灰白色边缘者为地图舌。注意舌面的皱纹。舌乳头红肿如杨梅状为杨梅舌，可见于猩红热及川崎病。

    正常3个月以内的小儿有少量流涎。3个月以后大量流涎，要注意口腔黏膜或咽部是否有炎症；出牙、腮腺炎、智能迟缓者亦常流口涎。

   记录出牙的数目，牙齿的排列、颜色，是乳牙还是恒牙，有无龋齿，牙龈是否红肿、增生，有无出血。

    （6)咽：咽部检查为儿科检查中一项重要内容。咽部充血见于上呼吸道感染、咽扁桃体炎及咽炎。检查咽部时常引起小儿不适，甚至恶心、呕吐，故一般均放在最后。检查时应对光，光线要明亮，对合作的小儿嘱其自己张口发出“啊……啊……”的声音，用消毒的压舌板先检查口腔两侧的颊黏膜及上腭，然后压舌板分别按压两侧舌根部（与按压舌中央相比，较少引起恶心、呕吐），观察两侧扁桃体（大小、渗出、假膜）、咽部、悬雍垂及咽后壁。

    对不合作的婴幼儿，往往将牙齿咬紧，家长需固定患儿的双手及头部，检查者不要强行将压舌板自门齿中插入或撬开上下门齿以免将牙齿损伤，可以采取以下两种方法：①用一手拇指及中指，置于小儿颊部两侧，稍稍用力向内按压迫使张口露齿；②压舌板从口腔颊黏膜插入上下牙齿之间的间隙，然后稍稍用力下压，在张口的一刹那观察咽部的情况。

    6.颈  注意颈部的姿势。脑膜炎时呈角弓反张。咽后壁脓肿时，吞咽或侧卧时头向后仰；仰卧时哭吵并有呼吸困难。注意颈部皮肤是否有瘘管开口，甲状腺舌囊肿的瘘管开口于舌骨下方至胸骨柄切迹之间的正中线上任一处，管口直径约1～3mm，可有黏性分泌物。腮囊肿的瘘管开口于颈中线外侧，舌骨以下，胸锁乳突肌前缘的前方和锁骨上方的一个区域范围之内。颈蹼多见于先天性卵巢发育不全的患儿。颈静脉是否怒张。斜颈时要检查胸锁乳突肌是否有肿块。注意颈部有无异常淋巴结，肿大的甲状腺、腮腺、颌下腺及舌下腺。颈中线的囊性肿块为甲状腺舌囊肿，可随伸舌动作而上下移动，而不能移动的肿块为皮样囊肿。颈部皮下气肿时有“握雪感”。颈项强直见于脑膜炎、颈周围感染或颈椎脱位。气管是否居中。甲状腺肿大时局部可听到血管杂音。

    7．胸部  观察两侧胸部是否对称。新生儿的胸廓呈圆桶形，前后径与横径相等。随着年龄的增长，胸廓逐渐成为扁平形，即横径大于前后径。佝偻病时有鸡胸、漏斗胸、郝氏沟( Harrison，s groove)、肋骨外翻等胸部体征。先天性心脏病心脏扩大时左前胸突出。较大的儿童要注意乳房的发育，男该在12～13岁左右也出现暂时性、不对称的乳房硬结，以后自行消退。

   (l)肺部：包括视、触、叩、听。小儿的特点如下：

    1)视诊：注意呼吸的频率、节律、深浅度。2岁以内以腹式呼吸为主．6岁以后为胸式呼吸。新生儿呼吸节律不齐，深浅度也不一，以未成熟儿更为突出。注意呼吸时两侧胸部扩张是否对称，比较两侧肋间隙的饱满程度。

    2)触诊：肋骨与肋软骨交界处是否有串珠、压痛。可以利用婴儿哭泣时检查语音震颤，胸腔积液时患侧语音震颤降低。

    3)叩诊：婴幼儿胸壁较薄，叩诊时用力要轻，如果用力过大，可将浊音区掩盖，对比两侧结果。正常小儿肺部的叩诊为清鼓音，肝浊音界在右胸第4肋以下。大叶性肺炎时叩诊力浊音，胸腔积液时叩诊为实音，气胸时叩诊为鼓音。

    4)听诊：听诊5时尽量保持小儿安静，小儿应取平卧或直立姿势，有时姿势不正，如头转向一侧可以影响听诊的结果。小儿胸壁薄，呼吸音较成人响。正常小儿在喉、总气管、胸骨上部及第一胸椎以上的脊柱旁可以听到支气管呼吸音。正常婴儿在胸骨旁，年长儿在胸骨柄及肩胛间上部可以听到支气管肺泡呼吸音。新生儿及衰弱的婴儿，由于呼吸浅表，进入肺泡内的空气量极少，即使已患肺炎，于吸气终末的细湿啰音亦不易听到。小儿啼哭虽然影响体格检查的结果，但在啼哭的间隙往往出现一次深吸气，此时大量空气进入肺泡，肺炎时的细湿啰音反而容易闻及。胸部尤其在左侧听到肠蠕动声，提示有膈疝。

   (2)心脏：

   1)视诊：应仔细观察左右胸廓是否对称，心前区有无隆起。隆起部位在锁骨中线内侧多为右心室增大；若在锁骨中线外侧隆起，多为左心室增大。正常心尖搏动范围不超过2～3cm²，肥胖婴儿有时见不到心尖搏动点。如果心尖搏动强烈、范围扩大提示心室增大。右心室增大时，心尖搏动弥散于心前区，有时可达到剑突下；左心室增大时，心尖搏动常较正常低1～2肋间，偏向左下。右位心时心尖搏动可在右侧。心尖搏动减弱见于心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎及心肌病时。

    2)触诊：可进一步明确心尖搏动部位、强度及范围。胸骨左缘第3～4肋间和剑突上部有明显抬举感，提示右心室肥厚；胸骨左缘第5～6肋间锁骨中线外侧有抬举感者，提示左心室肥厚。胸骨左缘第2～3肋间有肺动脉瓣关闭的激动感，提示肺动脉高压。触诊时还需注意震颤发生的部位及时间（收缩期、舒张期或连续性），对杂音的来源和定位极有帮助。胸骨左缘第2肋间有收缩期震颤可见于肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭；胸骨左缘第3～4肋间隙出现震颤可能是漏斗部狭窄或室间隔缺损：心尖区出现震颤提示二尖瓣病变。

    3)叩诊：可粗略估计心脏大小及有无移位。右侧心界扩大可能为心房扩大或心包积液：左侧心界扩大多为左心室扩大，少数亦可能为右心室扩大。

                           小儿正常心脏浊音界

   4)听诊：要注意心率、心律、心音及杂音。

    心率和心律：心率的正常值随年龄而异，超过最高值或低于最低值者均属异常，应进一步检查。注意心律是否规则，与呼吸周期有无关系，除正常的窦性心律不齐外，对心律不齐者要进一步明确诊断。

    心音：正常小儿肺动脉瓣第二音较主动脉瓣第二音响，吸气时可有分裂；可听到弱的第三心音(25%～30%)；常有窦性心律不齐，对2～3岁以后的小儿有时可听到功能性杂音。

    异常的心音，如第一心音亢进见于心动过速、高血压、贫血、甲状腺功能亢进及二尖瓣狭窄。有时第一心音被响亮的收缩期杂音所隐没。如有收缩喷射喀喇音出现在心脏基底部，提示肺动脉扩张、肺动脉高压；若出现在心尖区提示二尖瓣关闭不全如二尖瓣脱垂症。肺动脉瓣区第二心音亢进提示肺动脉压力增高，常见于左向右分流的先天性心脏病，特别是伴有梗阻性肺动脉高压及原发性肺高压症者；主动脉瓣区第二心音亢进，主要见于高血压。肺动脉瓣区第二心音减弱见于肺动脉狭窄、法洛四联症等；主动脉瓣区第二心音减弱见于主动脉瓣狭窄。若吸气及呼气均能在肺动脉瓣区听到分裂则为病理性，出现于房间隔缺损、右束支传导阻滞的息儿。单一的第二心音常见于永存动脉干、重型法洛四联症、三尖瓣狭窄、大血管错位及艾森曼格综合征。若第二心音出现宽分裂，提示右束支传导阻滞、肺动脉狭窄或房间隔缺损。第三心音亢进伴心动过速即舒张期奔马律，提示严重的心肌疾患。第四心音（即心房心音）的出现常提示心房极度扩大，见于三尖瓣下移畸形。

    杂音：注意杂音的性质、时限、响度、部位及传导方向。需要鉴别杂音是功能性还是器质性，是先天性还是后天性。小儿功能性杂音常在发热、兴奋、神经紧张或活动后出现增强。小儿尤其是新生儿期出现杂音可能是由于生理变化或暂时性的二、三尖瓣关闭不全所致，而并不表示有先天性心脏病。有的先天性心脏病在新生儿时期不一定出现杂音，如完全性大血管错位、完全性肺静脉异位回流。

    在二尖瓣区有收缩期杂音为二尖瓣关闭不全的重要体征；心前区第3～4肋间的收缩期杂音见于室间隔缺损、右心室漏斗部狭窄等；肺动脉瓣区有收缩期杂音见于肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、原发性肺动脉扩张、艾森曼格综合征等；收缩期杂音在主动脉瓣区见于主动脉瓣狭窄。

    舒张期杂音在主动脉瓣区为主动脉瓣关闭不全的主要体征；在肺动脉瓣区见于肺动脉瓣关闭不全；在二尖瓣区见于二尖瓣狭窄；在三尖瓣区见于三尖瓣狭窄。

连续性杂音常见于动脉导管未闭，以肺动脉瓣区最响，且以收缩期成分为主，常伴有震颤。

    心外杂音如心包摩擦音见于急性心包炎