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遗传性骨骼疾病

2014-01-09 06:43:08  

一、软骨发育不全

软骨发育不全(achondroplasia)是一种由于软骨内骨化缺陷的先天性发育异常,主要影响长骨,临床表现为特殊类型的侏儒——短肢型侏儒,智力及体力发育良好。本病为常染色体显性遗传。软骨发育不全又称胎儿型软骨营养障碍(chondrodystrophia fetalis)、软骨营养障碍性侏儒(chondrodystrophic dwarfism)等。

    本病基本的病理改变发生在软骨化骨过程,长骨纵向生长受阻,而膜内化骨过程不受影响,故骨的粗细正常,但因长度减短而相对变粗。骨骺软骨细胞可发生及增殖,但不能进行正常的钙化与骨化,因而骨端增大。

    【临床表现】  表现为明显生长落后。胎儿娩出时即可见其身体长度正常而肢体较短,这种差别以后逐渐明显,肢体近端如肱骨及股骨比远端骨更短。至成人期,平均身高男性为13lcm±5.6cm,女性为124cm±5.9cm

   患者头颅增大,有的患者有轻度脑积水,穹隆及前额突出,马鞍形鼻梁,扁平鼻、厚嘴唇、舌伸出(在婴儿)。胸椎后突,腰椎前突,以后者为明显。骶骨较水平使臀部特征性的突出。胸腔扁而小,肋骨异常的短。手指粗而短、分开,常可见第45指为一组,第23指为一组,拇指为一组,似“三叉戟”形。下肢呈弓形,走路有滚动步态。智力发育正常。

    X线表现】

    1.颅盖大,前额突出,顶骨及枕骨亦较隆突,但颅底短小,枕大大孔变小而呈漏斗型,其直径可能只有正常人的1/2

    2.长骨变短,骨干厚,髓腔变小,骨骺可呈碎裂或不齐整。下肢弓形,腓骨长于胫骨,上肢尺骨长于桡骨。

    3.椎体厚度减少,但脊柱全长的减少要比四肢长度的减少相对少很多。自第1腰椎至第5腰椎,椎弓间距离逐渐变小。脊髓造影可见椎管狭小,有多处椎间盘后突。

    4.骨盆狭窄,髂骨扁而圆,各个径均小,髋臼向后移,接近坐骨切迹,有髋内翻,髋臼与股骨头大小不对称。肋骨短,胸骨宽而厚。肩胛角不锐利,肩胛盂浅而小。

    【鉴别诊断】诊断一般不难。不典型的病例,需与其他原因所引起的生长落后相区别。

    1.软骨发育不良( hypochondroplasia)  表现不太明显,头颅正常。

    2.软骨-外胚层发育不全(chondro-ectodermal dysplasia)  Ellis van Creveld综合征,为短肢型侏儒,伴有胸部畸形和心脏病变,并指、指甲、牙齿发育不良。肢体缩短的部位常发生在远段骨骼。

    3.脊柱-骨骺发育不全(spondylo-epiphyseal dysplasia)  亦为短肢型侏儒,常有近端大关节的破坏,颅骨正常,脊椎椎体变扁,椎体骨化中心互相吻合,胸廓发育不良如铃形。

    4.佝偻病及克汀病  佝偻病有典型的临床及X线表现,容易区别;而克汀病常伴有智力低下。

    【预后】  成年后可以胜任轻体力工作,但身材矮小且不对称,肢体短。少数患者由于枕大孔变小而发生脑积水。椎管狭窄的发生率可达40%,大部分在腰椎。偶有在颈椎或胸椎,造成对神经根或脊髓产生压迫作用,需作椎板切除术减压,或做椎间孔扩大术。偶有因下肢畸形而作截骨者。

    对本病尚无特殊治疗方法。

二、成骨不全

    成骨不全(osteogenesis imperfecta,OI)又称脆骨病(brittle bone disease)、原发性骨脆症(idiopathic osteopsathyrosis)、骨膜发育不良(periosteal dysplasia)等,是一种遗传异质性结缔组织病。其特征为骨脆性增加、骨质疏松,即使轻微外伤甚至没有外伤也会发生骨折。此外还表现为肌无力、关节松弛、骨骼畸形及其他结缔组织异常如蓝巩膜、耳聋等。临床表现差异很大,有的很轻微,有的则是致命性的。

    本病大多数病例是由于编码I型胶原的2个基因 COLIAI.COLIA2)之一发生错义突变或重排所致。除Ⅲ型为常染色体隐性遗传,其他为常染色体显性遗传。本病无性别、种族、文化差异,我国发病率为3/100 000

    【临床分型】  结合临床、放射学及遗传学表现,本病分为以下几型,其中Ⅱ、Ⅲ两型与新生儿关系密切。

    1I  又称Eddowes综合征,是4型中的最轻型,其发生率为l/30 000。特点是骨折发生相对较少,肢体畸形轻微。有明显蓝巩膜,青春期后骨骼进行性变性,有膝外翻、平足伴跖内翻、脊柱后侧凸等,身高正常或稍矮。听力丧失发生率高,主要发生在青年期,但也发生在儿童早期。牙本质发育不全。

    2.Ⅱ型  又称夫罗利克综合征(Vrolik syndrome),为最严重的类型。常早产或死产,小于胎龄。深蓝色或灰色巩膜,多发性骨折导致长骨缩短弯曲,肋骨串珠,肋架变小而狭窄。除骨骼异常外,还有神经学改变,特别是静脉周围钙化与成神经细胞迁移受损。

    3.Ⅲ型  又称埃-洛二氏综合征(Ekman-Lobstein syndrome)。发病率约为l/200 000

本型是经过围生期成活下来的最严重的类型,严重者易与Ⅱ型混淆。2/3患儿出生时有多发性骨折,但长骨不呈压缩状,无Ⅱ型所见的严重的胸廓畸形,无肋骨串珠,多为适于胎龄儿。常出现鸡胸或漏斗胸、大头。巩膜为白色、微蓝色、紫色或灰色。可因脊柱后凸侧弯、压缩性骨折而致心肺合并症死亡,存活至成人者呈侏儒状,生存期可能会缩短。

    4.Ⅳ型  严重程度介于I型与Ⅲ型之间。巩膜为白色,但亦可见蓝色。无听力受损。骨质疏松,骨脆性增加程度轻重不一,有或无骨折史,但有长骨、脊柱弯曲畸形。长骨的弯曲程度较Ⅲ型轻。不同于I型的是:患者有中到重度生长落后。可能有牙本质发育不全、韧带松弛。生存期不受影响。

    5V型及Ⅵ型  常染色体显性遗传,并非I型胶原基因突变所致,基因突变不明。V型在骨折或手术部位有增生性骨痂形成,臂骨间膜钙化限制了前臂旋转。Ⅵ型是一种中重度的脆骨病,比Ⅳ型患者更易发生骨折,骨折发生于418个月。巩膜呈白色或微蓝色,所有牙本质均发育不全。所有患者均发生脊椎压缩性骨折,而没有佝偻病的放射学改变。

    【临床表现】  各型患者基本上都有骨折和骨畸形,但各型间、甚至同型患者间表现不一、轻重不同。共同特点为:

    1.多发性骨折和骨畸形  轻微的外伤甚至没有外伤也会发生骨折。严重型者在出生时即有多处骨折。骨折大多为青枝型,移位少,疼痛轻,愈合快,依靠骨膜下成骨完成,因而常不被注意而造成畸形连接。长骨及肋骨为好发部位。多次骨折所造成的畸形又进一步减少了骨的长度。青春期过后骨折逐渐减少。

    2.蓝巩膜  约占90%以上。是由于患者的巩膜变为半透明,可以看到其下方脉络膜的颜色的缘故。巩膜的厚度及结构并无异常,其半透明是由于胶原纤维组织的性质发生改变所致。

    3.耳聋  常到1140岁出现,约占25%,可能因耳道硬化,附着于卵圆窗的镫骨足板因骨性强直而固定所致,但亦有人认为是听神经出颅底时受压所致。

    4.关节过度松弛  尤其是腕及踝关节。是由于肌腱及韧带的胶原组织发育障碍所致。还可以有膝外翻、平足。有时有习惯性肩脱位及桡骨头脱位等。肌肉薄弱。

    5.头面部畸形  严重的颅骨发育不良者,在出生时头颅有皮囊感。以后头颅宽阔,顶骨及枕骨突出,两颞球状膨出,额骨前突,双耳被推向下方,脸成倒三角形。有的患者伴脑积水。

    6.牙本质发育不全  呈黄色或蓝灰色透光牙,易龋变、磨损及破裂。对乳齿损坏比恒齿重。

    7.生长落后  有不同程度发育落后,加之脊柱及下肢多发性骨折畸形愈合所致。

    8.其他胶原组织受侵犯表现   皮肤光滑菲薄易破损,血管脆性增加,并发肺炎、主动脉瓣细小、二尖瓣脱垂等。

    X线表现】  主要为普遍性骨质稀疏及多发骨折。Ⅱ、Ⅲ型严重,最多出生时骨折有百余处。

    在长骨表现为细长,骨小梁稀少,呈半透光状,皮质菲薄如铅笔画。髓腔相对变大,严重时可有囊性变。骨两端膨大呈杵状,可见有多处陈旧性或新鲜骨折。有的已经畸形连接,骨干弯曲。有一些畸形是因肌肉附着处牵拉所致,如髋内翻、股骨及胫骨呈弓形。某些患者在骨折后会形成丰富的球状骨痂,其数量之多、范围之广,易误诊为骨肉瘤。另有一些患者的骨皮质较厚,称“厚骨型”,少见。颅骨钙化延迟,骨板变薄,双颞骨隆起,前囟宽大,岩骨相对致密,颅底扁平。乳齿钙化不佳,恒齿发育尚可。椎体变薄,呈双凹形,骨小梁稀少,椎间盘呈双凸形代偿性膨大,可以有脊柱侧弯或后突畸形。肋骨从肋角处向下弯曲,常可见多处骨折。骨盆呈三角形,盆腔变小。

    【治疗及预后】  目前没有满意的药物。治疗原则为慎防骨折、尽量恢复活动度与功能。理疗与锻炼尤为重要。

    Ⅱ型几乎全部在围生期或婴儿早期死亡,Ⅲ型30%1岁内死亡。双亲之一为成骨不全者后代发病风险为50%,而双亲正常者后代的再显危险率为2%5%

   

 

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