新生儿寒冷损伤综合征

     新生儿寒冷损伤综合征(neonatal cold injury syndrome)简称新生儿冷伤，因多有皮肤硬肿，故常称之为新生儿硬肿症(neonatal scleredema)。是由于寒冷或（和）多种疾病所致。主要表现为低体温和皮肤硬肿，重症可发生多器官功能损害。

    【病因和病理生理】

    1．寒冷和保温不足   新生儿尤其是早产儿，发生低体温和皮肤硬肿的原因是：①体温调节中枢不成熟。环境温度低时，其增加产热和减少散热的调节功能差，使体温降低。②体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤薄，血管丰富，易于失热。寒冷时散热增加，导致低体温。③躯体小，总液俸含量少，体内储存热量少，对失热的耐受能力差，寒冷时即使有少量热量丢失，体温便可降低。④新生儿由于缺乏寒战反应，寒冷时主要靠棕色脂肪( brown fat)代偿产热，但其代偿能力有限；早产儿由于其储存少（胎龄越小储存越少），代偿产热能力更差；因此，寒冷时易出现低体温。棕色脂肪分布在颈、肩胛间、腋下、中心动脉、肾和肾上腺周围。⑤皮下脂肪（白色脂肪）中，饱和脂肪酸含量高（为成人3倍）．由于其熔点高，低体温时易于凝固，出现皮肤硬肿。

    2．某些疾病   严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物质消耗增加、热量摄人不足，加之缺氧又使能源物质的氧化产能发生障碍，故产热能力不足．即使在正常散热的条件下，也可出现低体温和皮肤硬肿。严重的颅脑疾病也可抑制尚未成熟的体温调节中枢，其调节功能进一步降低，使散热大于产热，出现低体温，甚至皮肤硬肿。

    3．多器官损害   低体温及皮肤硬肿可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。如低体温持续存在和（或）硬肿面积扩大，缺氧和代谢性酸中毒进一步加重，可引起多器官功能损害。

    【临床表现】主要发生在寒冷季节或重症感染时。多于生后1周内发病，早产儿多见。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。

    1. 一般表现  反应低下，吮乳差或拒乳，哭声低弱或不哭，活动减少，也可出现呼吸暂停等。

    2．低体温   新生儿低体温指体温<35℃。轻症为30～35⁰C；重症<30⁰C，可出现四肢甚或全身冰冷。低体温时常伴有心率减慢。

    3．皮肤硬肿   即皮肤紧贴皮下组织，不能移动，按之似橡皮样感，呈暗红色或青紫色，伴水肿者有指压凹陷。硬肿常呈对称性，其发生顺序依次为：下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿面积可按头颈部20%、双上肢18%、前胸及腹部14%、背部及腰骶部14%、臀部8%及双下肢26%计算。严重硬肿可妨碍关节活动，胸部受累可致吁吸困难。

    4．多器官功能损害  重症可出现休克、DIC、急性肾衰竭和肺出血等多器官衰竭。

     【辅助检查】根据病情需要，检测血常规、动脉血气和血电解质、血糖、尿素氮、肌酐、DIC筛查试验。必要时可做ECG及X线胸片等。

    【诊断】在寒冷季节，环境温度低和保温不足，或患有可诱发本病的疾病，有体温降低、皮肤硬肿，即可诊断。临床依据体温及皮肤硬肿范围分为：轻度：体温≥35℃、皮肤硬肿范围<20%；中度：体温<35℃、皮肤硬肿范围20%—50%；重度：体温<30℃、皮肤硬肿范围>50%，常伴有器官功能障碍。

   【鉴别诊断】应与新生儿水肿和新生儿皮下坏疽相鉴别。

    1．新生儿水肿  ①局限性水肿：常发生于女婴会阴部，数日内可自愈；②早产儿水肿：下肢常见凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多数可自行消退；③新生儿Rh溶血病或先天性肾病：水肿较严重，并有其各自的临床特点。

    2．新生儿皮下坏疽  常由金黄色葡萄球菌感染所致。多见于寒冷季节。有难产或产钳分娩史。常发生于身体受压部位（枕、背、臀部等）或受损（如产钳）部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清楚并迅速蔓延，病变中央初期较硬以后软化，先呈暗红色以后变为黑色，重者可育出血和溃疡形成，亦可融合成大片坏疽。

   【治疗】

    1.复温( rewarming)  目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度（减少失热或外加热），以恢复和保持正常体温。新生儿由于腋窝部皮下含有较多棕色脂肪，寒冷时氧化产热，使局部温度升高，此时腋温高于或等于肛温（核心温度）。正常状态下，棕色脂肪不产热，T_A-R<O⁰C；重症新生儿冷伤，因棕色脂肪耗尽，故T_A-R也<O⁰C；新生儿冷伤初期，棕色脂肪代偿产热增加，则T_A-R≥O⁰C。因此，腋温一肛温差（T_A-R）可作为判断棕色脂肪产热状态的指标。

    (1)若肛温>30⁰C，T_A-R≥O，提示体温虽低，但棕色脂肪产热较好，此时可通过减少散热使体温回升。将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中，一般在6～12小时内可恢复正常。

    (2)当肛温<30⁰C时，多数患儿T_A-R<O，提示体温很低，棕色脂肪被耗尽，虽少数患儿T_A-R≥0，但体温过低，靠棕色脂肪自身产热难以恢复正常体温，且易造成多器官损害，所以只要肛温<30⁰C，一般均应将患儿置于箱温比肛温高1～2⁰C的暖箱中进行外加温。每小时提高箱温0. 5～1⁰C（箱温不超过34℃），在12～24小时内恢复正常体温。然后根据患儿体温调整暖箱温度。在肛温>30℃，T_A-R<0时，仍提示棕色脂肪不产热，故此时也应采用外加温使体温回升。

    若无上述条件，也可采用温水浴、热水袋、火炕、电热毯或母亲将患儿抱在怀中等加热方法。

    2．热量和液体补充  供给充足的热量有助于复温和维持正常体温。热量供给从每日2l0kJ/kg(50kcal/kg)开始，逐渐增加至每日419～502kJ／kg(100～120kcal/kg)。喂养困难者可给予部分或完全静脉营养。液体量按0. 24ml／kJ (lml/kcal)计算，有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体入量。

    3．控制感染  根据血培养和药敏结果应用抗生素。

    4．纠正器官功能紊乱   对心力衰竭、休克、凝血障碍、弥散性血管内凝血、肾衰竭和肺出血等，应给以相应治疗。

    【预防】需做好如下工作：①做好围生期保健工作，宣传预防新生儿冷伤的知识。②避免早产、产伤和窒息等，及时治疗诱发冷伤的各种疾病。③尽早开始喂养，保证充足的热量供应。④注意保暖，产房温度不宜低于24⁰C，生后应立即擦干皮肤，用预热的被毯包裹。有条件者放置暖箱中数小时，待体温稳定后再放人婴儿床中。若室温低于24℃，应增加包被。小早产儿生后应一直在暖箱中保温，箱温为中性温度，待体重>1800g或室温下体温稳定时，可放置于婴儿床中。在转院过程中应注意保暖。