一、小儿肾小球疾病的分类 （一）临床分类 中华医学会儿科分会肾脏病学组于2000年1l月对小儿肾小球疾病临床分类修订如下： 1．原发性肾小球疾病( primary glomerular diseases) (l)肾小球肾炎( glomerulonephritis)： 1)急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN)：急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿,可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在1年内。可分为：①急性链球菌感染后肾小球肾炎( acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN)：有链球菌感染的血清学证据，起病6～8周内有血补体低下；②非链球菌感染后肾小球肾炎(non-poststreptococcal glomerulonephritis)。 2)急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN)：起病急，有尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退。若缺乏积极有效的治疗措施，预后严重。 3)迁延性肾小球肾炎( persistent glomerulonephritis)：有明确急性肾炎病史，血尿和（或）蛋白尿迁延达1年以上；或没有明确急性肾炎病史，但血尿和蛋白尿超过半年，不伴肾功能不全或高血压。 4)慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)：病程超过1年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。 (2)肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)：诊断标准：大量蛋白尿(尿蛋白+++～++++，l周内3次，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg)；血浆白蛋白低于30g/L；血浆胆固醇高于5. 7mmol/L;不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。 1)依临床表现分为两型：单纯型NS(simple type NS)和肾炎型NS( nephritic type NS)。凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型NS:①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥1O个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压，学龄儿童≥l30/90mmHg，学龄前儿童≥l20/80mmHg，并除外使用糖皮质激素等原因所致；③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。 2)按糖皮质激素反应分为：①激素敏感型NS( steroid responsive NS)：以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者；②激素耐药型NS(Steroid resistant NS)：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者；③激素依赖型NS(steroid dependent NS):对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者；④肾病复发与频复发( relapse and frequently relapse)：复发（包括反复）是指尿蛋白由阴转阳>2周；频复发是指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。 (3)孤立性血尿或蛋白尿(isolated hematuria or proteinuria)：指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、化验改变及肾功能改变者。 1)孤立性血尿(isolated hematuria)：指肾小球源性血尿，分持续性（persistent）和再发性( recurrent)。 2)孤立性蛋白尿(isolated proteinuria)：又分为体位性(orthostatic)和非体位性(nonorthostatic)． 2．继发性肾小球疾病( secondary glomerular diseases) (l)紫癜性肾炎(purpura nephritis) (2)狼疮性肾炎(lupus nephritis) (3)乙肝病毒相关性肾炎（HBV associated glomerulonephritis） (4)其他：毒物、药物中毒或其他全身性疾患所致的肾炎或相关肾炎。 3.遗传性肾小球疾病(hereditary glomerular diseases) (l)先天性肾病综合征(congenital nephrotic syndrome)：指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，并除外继发所致者（如TORCH或先天性梅毒感染所致等），分为： 1)遗传性：芬兰型、法国型(弥漫性系膜硬化，DMS)。 2)原发性：指生后早期发生的原发性肾病综合征。 （2)遗传性进行性肾炎（Alport综合征） (3)家族性再发性血尿(familiar recurrent hematuria) (4)其他：如甲-膑综合征。 （二）病理分类 原发性肾小球疾病的病理分型目前多采用1982年世界卫生组织制定的分类： 1．微小病变和轻微病变。 2.局灶-节段性病变 (1)局灶-节段性增生性肾炎 (2)局灶-节段性坏死性肾炎 (3)局灶-节段性肾小球硬化 3.弥漫性肾小球肾炎 (l)非增生性病变：膜性肾小球肾炎（膜性肾病）。 （2）增生性肾小球肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎（非lgA沉积）； ②毛细血管内增生性肾小球肾炎（内皮系膜增生性肾炎）；③系膜毛细血管性肾小球肾炎(膜增生性肾炎l、Ⅲ型)；④致密物沉积病（膜增生性肾炎Ⅱ型）；⑤新月体性肾小球肾炎（毛细血管外增生性肾炎）。 (3)硬化性肾小球肾炎 4. IgA肾病 5．未分类的其他肾小球肾炎。 二、急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN)简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴有不同程度蛋白尿，可有水肿、少尿、高血压或肾功能不全等特点的肾小球疾患，预后良好，但如处理不当亦可于急性期死于高血压脑病、肺水肿或急性肾功能不全。 急性是炎可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN)和非链球菌感染后肾小球肾炎，本节急性肾小球肾炎主要是指APSGN。 【病因】尽管本病有多种病因，但大多数病例属A组β溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0～20%。1982年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院患者调查，急性肾炎患儿抗“O”升高者占61.2%。我国各地区均以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，占51%;脓皮病或皮肤感染次之占25.8%。 除A组β溶血性链球菌之外，其他细菌如草绿色链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等，病毒如柯萨奇病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒、流感病毒等，还有肺炎支原体、疟原虫、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。 【发病机制】目前认为急性肾炎主要与A组溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染有关，所有致肾炎菌株均有共同的致肾炎抗原性，包括菌壁上的M蛋白内链球菌素( endostretocin)和“肾炎菌株协同蛋白”(nephritis strain associated protein，NSAP)。主要发病机制为 抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变,包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。此外，某些链球菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物如某些菌株产生的唾液酸酶，与机体的免疫球蛋白(IgG)结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。另外有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性，可使少数病例呈现抗肾抗体型肾炎。 【病理】病理改变轻重不等，呈弥漫性毛细血管内增生性肾炎。光镜下肾小球表现为程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。肾小球增大，系膜细胞增生，内皮细胞增生和肿胀，中性粒细胞及少量单核细胞浸润，致毛细血管管腔狭窄甚至闭塞，是导致肾小球滤过率降低的重要原因。肾小囊内可见红细胞、肾小囊上皮细胞增生，部分患者可见新月体形成。肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，管腔内可见红细胞、白细胞和管型。肾间质水肿，可见炎性细胞浸润。 电镜检查可见到肾小球基膜的上皮细胞侧有结节状呈驼峰样的电子致密物。 免疫荧光检查在急性期可见肾小球毛细血管襻和系膜区有IgG、C3的弥漫性、颗粒样沉积，也可见lgM、IgA的沉积。系膜区或肾小囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。 【临床表现】急性肾炎多见于儿童和青少年,以5～14岁多见,小于2岁少见，男女之比为2:1。临床表现轻重不一,轻者可无临床症状仅发现显微镜下血尿；重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。 1．前驱感染 90%的病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。在前驱感染后经1～3周的无症状的间歇期而急性起病。咽峡炎为诱因者在冬春季多发，潜伏期6～12天（平均10天），时有发热、颈淋巴结大及咽部渗出。皮肤感染诱发者以夏秋季为高峰，潜伏期14～28天（平均20天）。 2．典型表现 患儿全身症状不明显，可有低热、乏力、食欲缺乏、腹痛、腰痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。 (l)水肿：见于约70%～80%的病例。初期多表现为眼睑及颜面水肿，渐波及躯干、四肢。水肿一般呈均匀结实的非凹陷性水肿；轻重不一，轻者仅眼睑略显水肿，严重者全身水肿伴胸腔、腹腔及心包积液；大多仅为轻至中度，随着尿量增多，水肿逐渐消退。 (2)血尿：表现为显微镜下血尿或肉眼血尿。尿常呈浓茶色、可乐色或洗肉水样。肉眼血尿可见于50%～70%的患儿，持续1～2周即转为显微镜下血尿。显微镜下血尿可持续数月，运动后或并发感染时血尿可暂时加剧。 (3)蛋白尿：程度不等，有20%患者可达肾病水平。蛋白尿患者常呈严重系膜增生。 (4)高血压：30%～80%的病例可出现高血压，多在病程1～2周后降至正常；2%～5%的患者血压急剧增高，可出现高血压脑病。 (5)少尿或无尿：病程早期均有尿色深，尿量减少，一般每日尿量300～500ml，严重者可在1OOml以下甚至无尿。若持续严重少尿，则可出现急性肾功能不全的症状。 3．严重表现 (1)严重循环充血：常发生在起病l周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加所致。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部湿啰音时，应警惕循环充血的发生，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音、心脏扩大，甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧可出现胸水及腹水征。少数可突然发生，病情急剧恶化，可因急性肺水肿于数小时内死亡。肺水肿的发生主要由于血浆容量增多时，肺血管床压力增高，而血浆胶体渗透压则因水潴留致血液稀释而降低，故水分易从肺微血管渗出而引起。一旦利尿消肿，血容量恢复正常，则循环充血症状亦随之消失。因此，治疗时以利尿消肿为主，慎用洋地黄类药物。 (2)高血压脑病：常发生在疾病早期，血压往往在150～160mmHg/l00～11OmmHg以上，目前认为主要由于水、钠潴留，血容量增加；脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿所致。表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁、意识模糊、复视或一过性失明，严重者可突发惊厥、昏迷。只要能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。 (3)急性肾功能不全：常发生在疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5天，不超过10天。 【实验室检查】 1．尿液检查 尿量减少，尿浓缩能力仍保持良好，比重常在1. 020～1.032之间。有不同程度的蛋白尿。显微镜检查均示红细胞明显增多，可见到颗粒管型、红细胞管型及少量白细胞。 2.血液检查 红细胞计数及血红蛋白常因血液稀释而轻度降低；白细胞计数正常或增高；血沉增快。血清抗链球菌多种酶的抗体效价常增高，可持续3～6个月或更久。咽峡炎后肾炎患者血清抗链球菌双磷酸吡啶梭苷酸酶(anti-DPNase)增高最显著，抗链球菌脱氧核糖核酸酶B(anti-DNAase)及抗链球菌溶血素“0”(AS0))亦大多增高。但脓皮病后肾炎患者血清AS0、anti-DPNase效价低,抗透明质酸酶(HAase)及anti-DNAase则阳性率较高。80%～90%患者血清总补体、C3在发病2～4周内降低，至第8周94%的病例恢复正常。在多数患者血循环中可测得免疫复合物。 3．肾功能检查 肾小球滤过率下降，内生肌酐清除率降低，但一般病例尿素氨、肌酐等保持正常或在少尿期暂时性轻度升高。严重少尿或尿闭，呈急性肾功能不全时可见显著氮质血症并伴代谢性酸中毒及电解质紊乱。肾小管功能改变轻微。 【病程及预后】急性期症状如水肿、少尿、肉眼血尿、高血压、循环充血等一般在病程2～4周可消失。显微镜下血尿和蛋白尿可持续数周或数月，但90%以上的病例尿常规、尿沉渣计数、血沉等实验室检查6个月内均已恢复正常，可谓临床痊愈。少数病例显微镜下血尿及尿沉渣红细胞计数增高可延至1年或更久，但最终仍恢复正常。近年由于对急性期治疗的重视及采取的合理措施，于急性期死亡者已极少。多数学者认为本症经过顺利，在病程3个月后不会再出现症状反复，偶有因感染另一型链球菌致肾炎菌株雨第二次再发者。远期预后良好，罕有发展为肾小球硬化、慢性肾功能不全者。关于本症预后问题上的不一致意见，主要是由于各组病例中可能不同程度地混杂某些非链球菌感染后肾炎之故。 【诊断和鉴别诊断】本病诊断一般不困难，根据：①病前有链球菌感染史，血清中抗链球菌抗体增高，或咽拭子、皮肤脓性渗出物中培养出致肾炎型链球菌；②临床出现水肿、少尿、血尿、高血压任何一项或多项症状；③尿液检查发现血尿、蛋白尿及管型尿；④血清补体下降等，可以确定诊断，但需注意与下列疾病鉴别： 1.非链球菌感染后急性肾炎 可在肺炎球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌等感染后或病毒感染如流行性腮腺炎、流行性感冒、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症等后发病。其中应特别注意与病毒性肾炎鉴别。此型肾炎常于急性病毒性上呼吸道感染早期（1～5日内）发病，临床以血尿为主，其他肾炎症状较轻微或不出现；血清中抗链球菌抗体效价不升高，补体不降低；肾功能多正常，预后良好。 2. IgA肾病 以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼或显微镜下血尿，伴或不伴蛋白尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压，血清G3正常。确诊靠肾活体组织检查免疫病理诊断。 3.乙型肝炎病毒相关性肾炎 此病系由乙型肝炎病毒抗原所形成的免疫复合物损伤肾小球或乙型肝炎病毒直接侵袭肾组织引起的肾小球肾炎。临床表现为蛋白尿、血尿或肾病综合征。血清乙型肝炎病毒标志物持续阳性，部分患者可有肝脏增大或肝功能异常。血补体正常或降低。肾活体组织检查病理主要为膜性肾病。免疫荧光检查可在肾组织中检出乙型肝炎病毒抗原或其DNA。本病病程较迁延反复，可发展为慢性肾功能不全。 4．急进性肾炎 起病与急性肾炎相似，但在病程1～4周（或2～3个月）时病情急剧恶化，持续少尿或无尿，水肿，高血压加剧，并出现进行性肾功能不全。预后恶劣，病死率高。 5．慢性肾炎急性发作 既往肾炎病史不详，而在一次链球菌感染后急性发作时与急性肾炎鉴别较困难。凡在感染后潜伏期极短或无潜伏期即出现肾炎症状，症状较迁延，生长发育较落后，贫血程度较重，氮质血症严重度与少尿程度不相符，尿少而比重低者应警惕慢性肾炎急性发作的可能性。 某些类型的肾小球肾炎亦可以急性肾炎起病，临床有时不易鉴别。如急性肾炎症状不典型，病程迁延（肉眼血尿、高血压或氮质血症任病程3周后持续存在，血尿或（和）蛋白尿持续6个月以上）或血清补体持续降低时，建议作肾穿刺取肾活体组织检查，可有助于确定诊断、评估预后及指导治疗。 【预防和治疗】预防本病主要在于积极防治溶血性链球菌感染。注意预防呼吸道感染及保持皮肤清洁卫生。一旦确定链球菌感染后，应及早注射青霉素7～10天。本症患者家庭成员或同学中咽培养阳性者亦应给予青霉素或红霉素以控制致肾炎菌株感染流行及播散。 本病可自愈，无特异治疗。 l. -般治疗 (l)休息：病初2～3周应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常及循环充血症状消失后可下床作轻微活动。血沉正常可上学，但直避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。 (2)饮食：对有水肿、高血压者应限制水、盐的摄人。食盐以60mg( kg.d)为宜。水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0.5g./(kg.d)。供给易消化的高糖饮食，以满足热能需要。尿量增多、氮质血症消除后应尽早恢复蛋 白质供应，以保证小儿生长发育的需要。 (3)清除感染灶：存在感染灶时应给予青霉素或其他敏感抗生素治疔10～14天。 2．对症治疗 (l)利尿：经控制水、盐摄人后仍有水肿、少尿者可用氢氯噻嗪l～2mg/(kg.d)，分2～3次口服。无效时需用呋塞米，口服剂量2～5mg/（kg.d）,注射剂量1～2mg/(kg.次)，每日1～2次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。一般忌用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。 (2)高血压及高血压脑病：几经休息，控制水、盐摄人，利尿而血压仍高者均应给予降压药。硝苯地平：系钙通道阻滞剂，开始剂量为0.25mg/(kg.d),最大剂量1mg/(kg.d)，分3次口服。在成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。卡托普利；系血管紧张素转换酶抑制剂，初始剂量为0.3～0.5mg/（kg.d）．最大剂量5～6mg/（kg.d），分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。如血压迅速升高且有脑病征象时应给予镇静剂如地西泮、苯巴比妥等。并选用降压效力强而迅速的药物，首选硝普钠，可直接作用于血管平滑肌使血管扩张，血压在1～2分钟内迅速下降，同时能扩张冠状动脉及肾血管，增加肾血流量。用量为5～20mg加入5%葡萄糖液100ml中，开始以1ug/( kg．min)速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8ug/kg，以防发生低血压。静滴时输液瓶、输液管等须用不透光的纸覆盖，以免药物遇光分解。 (3)严重循环充血应卧床休息，严格限制水、钠的摄人及降压治疗。尽快利尿，可静脉注射呋塞米。烦躁不安时给予镇静剂如哌替啶( 1mg/kg)、吗啡（0.1～0.2mg/kg）皮下注射。明显水肿者可给予血管扩张剂如硝普钠（用法同高血压脑病）、酚妥拉明(0.1～0.2mg/kg加入葡萄糖溶液l0～20ml中静脉缓慢注射)，可降压和减轻肺水肿。上述处理无效者可采用腹膜透析或血液滤过治疗。 (4)急性肾功能不全。 附：急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis)是由不同病因引起的,以急性肾炎症状伴进行性肾功能不全为主要表现的一组临床综合征。其共同的病理特征为广泛的新月体形成，故又称新月体性肾炎或毛细血管外增生性肾小球肾炎。病程发展急剧，病情凶险，病死率高。 【病因和病理】本病可为特发性，病因不明；或继发于全身疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血-肾炎综合征、感染性心内膜炎等。溶血性链球菌或其他细菌感染后也可发病。 病理学检查表现为广泛的新月体形成，50%以上的肾小球受累。根据不同病因及不同病理类型，可有不同程度的系膜细胞、内皮细胞增生及基膜病变。肾小球结构可在数周内完全被破坏，而由结缔组织取代，使肾小球硬化，功能丧失。根据免疫荧光可分为寡免疫沉积的血管炎（约占13%，无免疫复合物沉积）、免疫复合物性肾小球肾炎（占80%，IgG、IgM、C3在GBM颗粒样沉积）及抗肾小球基膜肾炎（占7%，lgG沿GBM线样沉积）。 【临床表现】本病成人明显多于儿童，小儿中以年长儿为主，男性较多。约l/3～1/2病例病前有上呼吸道感染史。特发性者起病前先有数周低热、乏力、全身不适。初期症状与急性肾炎相似，有水肿、少尿、血尿、高血压等表现。但病情急剧进展，最为突出者为持续少 尿，逐渐发展为无尿，以致在数周或2～3个月内发展为进行性肾功能不全，并可出现代谢性酸中毒及电解质紊乱；水肿不见消退，甚至发展为高度水肿；伴大量蛋白尿时呈肾病综合征表现。在病程中可出现不同程度高血压及循环充血。 【实验室检查】尿液检查示尿量少而比重低，持续血尿；蛋白尿常为中度或重度，并伴管型尿；尿中纤维蛋白裂解物常持续增多。 血液检查常有明显贫血，血沉增快。在特发性急进性肾炎，血清补体多为正常或升高；低补体血症见于系统性红斑狼疮、急性链球菌感染后肾炎、膜增生性肾小球肾炎。抗肾小球基膜抗体见于肺出血-肾炎综合征。系统性血管炎患者ANCA阳性（抗蛋白酶3见于韦格纳肉芽肿，髓过氧化物酶见于镜下多动脉炎）。20%～30%的IgA肾病患者血清lgA水平增高。由于肾功能不全，可有代谢性酸中毒、高钾血症或其他电解质紊乱。 【诊断和鉴别诊断】有肾小球肾炎证据（血尿、蛋白尿、管型尿），持续少尿或无尿，在3个月内发展为进行性肾功能不全而无既往肾炎发病史者，临床可诊断为急进性肾炎。肾活体组织检查显示新月体性肾炎者则更能确诊。特发性急进性肾炎要注意与链球菌感染后肾炎、肺出血-肾炎综合征、溶血尿毒综合征以及各种胶原病引起的继发性急进性肾炎相鉴别。 【预后】本病预后恶劣，特发性急进性肾炎大多在数周至数月，个别在1年内因严重肾功能不全而死亡。远期结局取决于病因及肾小球受累数量、病变严重度， -般认为感染后（尤其是链球菌感染后）引起的急进性肾炎预后较好。 【治疗】儿童患者预后优于成人，早期积极治疗仍有恢复可能，组织病理变化及肾功能均可改善。治疗原则与急性肾功能不全相同。 1．一般治疗 卧床休息，无盐、低蛋白饮食。维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。有高血压者给降压药。少尿期可给利尿剂。注意保护残存的肾功能，禁用对肾脏有损害的药物。并积极防治感染。 2．肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的应用 目前关于本症的最佳治疗方案仍有争议。静脉用甲泼尼龙冲击治疗，继以口服泼尼松，联合或不联合环磷酰胺（口服／静脉）是基础治疗。维持治疗阶段可用霉酚酸酯口服。 3．血浆置换 目的在于去除抗体、免疫复合物、毒性细胞因子。必须尽早使用，在起病即依赖透析时或肾活检示新月体超过50%时就开始使用。用白蛋白或新鲜冰冻血浆置换40%的血容量为一个疗程。 4．抗凝药及抗血小板药的应用 鉴于本病肾小球新月体中均有纤维蛋白沉积，抗血小板药物如双嘧达莫及抗凝剂如尿激酶、肝素、华法林可作为辅助治疗。 三、原发性肾病综合征 肾病综合征(nephritic Syndrome，NS)是一组多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床上有以下四大特点；大量蛋白尿（尿蛋白+++～++++，1周内3次，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg）；血浆白蛋白低于30g/L；血浆胆固醇高于5.7mmol/L；不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。 肾病综合征在儿童肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型。本节主要叙述原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)． 【病因及发病机制】原发性肾病综合征约占儿童时期肾病综合征总数的90%。原发性肾损害使肾小球基膜通透性增加导致蛋白尿，而低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是继发的病理生理改变。 原发性肾病综合征的病因及发病机制目前尚不明确。近年研究显示：①实验动物模型及人类肾病的研究发现微小病变时肾小球滤过膜多阴离子丢失，静电屏障破坏，使大量带阴离子电荷的中分子血浆蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿。也可因分子滤过屏障损伤，尿中丢失大-中分子量的多种蛋白，形成低选择性蛋白尿。②非微小病变型常见免疫球蛋白和（或）补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。③微小病变型滤过膜静电屏障损伤可能与细胞免疫失调有关。 肾病综合征的发病具有遗传基础。有报道糖皮质激素敏感肾病综合征患儿HLA-DR7抗原频率高达38%，频复发肾病综合征患儿则与HLA-DR9相关。另外肾病综合征还有家族性表现，且大多数是同胞患病。流行病学调查发现，黑人患肾病综合征症状表现重，对糖皮质激素反应差，提示肾病综合征发病与人种及环境有关。 自1998年以来，对足细胞及裂孔隔膜(s1it diaphragm)的认识从超微结构跃升至细胞分子水平，研究认识了nephrin、CD2-AP、podocin等裂孔隔膜组成分子,并证实这些分子是肾病综合征发生蛋白尿的关键分子。 【病理】可见多种类型。根据国际儿童肾脏病研究组(ISKDC)资料显示，最常见的病理类型为微小病变，此型在光学显微镜下肾小球基本正常，免疫荧光检查亦未发现免疫球蛋白或补体沉积，仅电子显微镜下见到肾小球足细胞足突融合。非微小病变的类型有：局灶-节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等。微小病变型占儿童原发性肾病综合征的70%～8O%，随着发病年龄的增大，非微小病变型所占比例增大。 【病理生理】 1．蛋白尿 蛋白尿是肾病综合征最基本和最重要的病理生理改变。各种原因导致的肾小球滤过屏障结构及功能的改变是蛋白尿产生的原因。肾小球滤过屏障通过对大分子限制的机械性屏障及其表面富含的阴电荷组成的电荷屏障有效地阻止血浆中白蛋白及更大分子量的物质进入尿液。既往认为肾小球滤过膜表面阴电荷的减少，使电荷屏障受损，是微小病变时产生选择性蛋白尿的重要原因。非微小病变型肾病时，毛细血管壁损伤较严重，甚至发生基膜断裂，则大、小分子蛋白质（白蛋白及大分子球蛋白）均能通过，为非选择性蛋白尿。 近年来的研究显示，足突之间的裂孔隔膜分子，如nephrin、CD2- AP、podocin等结构或功能的变化是蛋白尿形成的重要原因。 2．低蛋白血症 大量蛋白质由尿中丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成低蛋白血症的主要原因。肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率改变也使血浆蛋白降低。此外，部分蛋白质可透过肠壁丢失等促使低蛋白血症的拉生。 3．水肿 水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白血症可使血浆胶体渗透压降低，促使水分由血管内向间质转移。当血浆蛋白低于25g/L时,液体将在问质区滞留；低于15g/L时则可有腹水或胸水形成。②血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺激渗透压和容量感受器，促使抗利尿激素和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水重吸收增多，导致水、钠潴留。③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。 4．高脂血症 患儿血清总胆固醇、甘油三酯和低密度、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，其中大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导致高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白，尤其α脂蛋白持续升高，而高密度脂蛋白却正常或降低，促进了动脉硬化的形成；持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。 5．其他 患儿体液免疫功能降低与血清lgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失有关，也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、V、Ⅶ因子和纤维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当25(OH)D2结合蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(T3、T4)、血清铁、锌和铜等微量元素降低，转铁蛋白减少则可发生小细胞低色素性贫血。 【临床表现】发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰，男女之比为3.7:1。一般起病隐匿，常无明显诱因。大约30%有病毒感染或细菌感染发病史，70%肾病复发与病毒感染有关。 水肿最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性。严重者全身皮肤紧绷，皓白发亮，眼睑肿胀不能睁开；大量胸水、腹水可致呼吸困难；阴囊水肿使皮肤变薄而水肿，甚至有液体渗出。 常伴尿量减少，颜色变深，无并发症的患者无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见于大约15%的患者。大多数血压正常，但轻度高血压也见于约15%的患者，严重的高血压通常不支持微小病变型肾病综合征的诊断。约30%病例因血容量减少而出现短暂肌酐清除率下降，一般肾功能正常，急性肾衰竭少见。 部分病例晚期可有肾小管功能障碍，出现低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。 【并发症】本病的病程及治疗过程中可出现多种并发症。并发症的存在不但可影响治疗效果，而且是引起复发、加剧病情及导致死亡的重要原因。必须重视对并发症的防治，常见的并发症有； 1．感染 肾病患者由于蛋白质营养不良、免疫功能低下以及严重水肿致循环停滞等原因，极易罹患各种感染。常见呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占50%以上。呼吸道感染中病毒感染最常见。细菌感染以肺炎球菌为主， 结核菌感染亦应引起重视。另外肾病患儿的院内感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主。肾上腺皮质激素治疗过程中应特别注意预防各种病毒感染如麻疹、水痘、带状疱疹等，此时往往病情凶险，一旦得病应立即停用肾上腺皮质激素或减至生理剂量。 2．电解质紊乱和低血容量 常见的电解质紊乱有低钠、低钾及低钙血症。患儿不恰当长期禁用食盐或长期食用不含钠的食盐代用品，过多应用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症、低钾血症等。低钠血症临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。由于钙在血液中与白蛋白结合，可随白蛋白由尿中丢失：同时因摄入量减少、维生素D结合蛋白由尿中丢失、血中白蛋白减少而结合量少；以及肾上腺皮质激素作用的影响等诸多因素，均可使血钙降低、骨质疏松，有时可出现低钙惊厥。另外由于低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、显著水肿而出现有效血容量不足，易出现低血容量休克。 3．血栓形成 由于患者凝血因子缺乏，血小板凝聚力增加，存在纤溶系统缺陷，加以血浆容量降低、血液浓缩、血流缓慢等，故易有血栓形成。发生率约为1.8%，有时可致死。发生部位以肾静脉血栓最多见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重、少尿甚至发生肾衰竭；其他包括下腔静脉、肺静脉、肝静脉、下肢深静脉以及肺动脉、股动脉血栓等。应注意防止长期卧床不活动、体液丢失、大量利尿、深静脉或动脉穿刺后引起血栓形成。 4．其他 蛋白质营养不良易致生长发育落后、毛发枯黄。肾上腺皮质激素引起的副作用和撤药过快引起的肾上腺危象亦应警惕及预防。 【实验室检查】 1．尿液分析 (l)常规检查：尿蛋白定性多在+++，约15%有短暂显微镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。 (2)蛋白定量：24小时尿蛋白定量≥50mg/( kg.d)为肾病范围蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐( mg/mg)，正常儿童上限为0.2,肾病>2.0。 2.血生化及血脂分析 血清白蛋白浓度<30g/L。由于肝脏合成增加， 2、β球蛋白浓度增高，lgG降低，IgM、IgE可增加。胆固醇>5. 7mmol/L和甘油三酯升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。BUN、Cr在肾炎型肾病时可升高，晚期可有肾小管功能损害。 3．血清补体测定 微小病变型肾病综合征或单纯型肾病综合征患儿血清补体水平正常，肾炎型肾病综合征患儿补体可下降。 4．系统性疾病的血清学检查 对新诊断的肾病患者需检测抗核抗体(ANA)、抗-dsD-NA抗体、Smith抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的患者尤其重要。 5．高凝状态和血栓形成的检查 多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态，血小板增多，血小板聚集率增加，血浆纤维蛋白原增加，尿纤维蛋白裂解产物( FDP)增高。对疑及血栓形成者可行彩色多普勒超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影(DSA)。 6．经皮肾穿刺组织病理学检查 多数儿童肾病综合征不需要进行诊断性肾活体组织检查。肾病综合征患儿肾穿刺的指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；②对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征者。 【诊断与鉴别诊断】凡具备水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症及高胆固醇血症四大特征者即可诊断肾病综合征。应注意鉴别单纯型和肾炎型肾病。凡具有上述四大特征，并具备以下四项之一或多项者属于肾炎型肾病：①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个／HPF，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压，学龄儿童≥l30/90mmHg，学龄前儿童≥l20/80mmHg．并除外使用糖皮质激素等原因所致；③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。 原发性肾病综合征还需与继发于全身性疾病的肾病综合征鉴别。部分非典型链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等均可有肾病综合征样表现。临床上须排除继发性肾病综合征后方可诊断为原发性肾病综合征。 由于微小病变型与非微心病变型的预后及治疗反应明显不同，有条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断。 【治疗】本症的治疗目的为消除蛋白尿，加强全身支持疗法，积极防治并发症。本症病程长，易复发，故需坚持长期治疗及监护。应使家长及患儿了解治疗要求及护理知识，以树立信心、配合治疗。 1. -般治疗 (l)休息：除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后可逐渐增加活动量，尽量让患儿保持正常生活制度及学习。 (2)饮食：饮食可随患儿爱好，但水肿及高血压时应限制钠盐，食盐以60mg/(kg.d)为宜。病情缓解后不必继续限盐，否则将影响食欲并可能导致低钠血症。由于大量蛋白质丢失，除非存在氮质血症，一般应适当增加蛋白质供应量，供给1.5-2g/(kg.d)，以优质动物蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉）为宜。肾上腺皮质激素治疗期间，蛋白分解代谢增加，更需供给高蛋白饮食。患儿常有低钙血症倾向，长期用肾上腺皮质激素治疗易引起骨质疏松，每日应 给予维生素D400U及适量钙剂。 (3)防治感染：感染常使病情反复或复发，应加强预防。在肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗期间应避免到人多的公共场所去，以防交叉感染。接触水痘、麻疹、风疹者暂时将肾上腺皮质激素减量或停用免疫抑制剂并注射丙种球蛋白，由于丙种球蛋白可从肾小球漏出，常需重复注射。各种预防接种宜待症状缓解，停药6个月后接种。应特别注意皮肤清洁卫生，尤其在严重水肿患者更应保护皮肤勿受损伤以防感染。 (4)利尿：在肾上腺皮质激素治疗初期往往因水、钠潴留而使水肿加重。严重水肿伴尿量少者可使用利尿剂，可给氢氯噻嗪2mg/(kg．d)合并螺内酯3mg/(kg.d)，分2～3次口服；亦可给予呋塞米口服或静脉注射，口服剂量2～5mg/(kg．d),注射剂量l～2mg/(kg.次)，每日2～3次。利尿剂不宜长期应用以防发生酸碱失衡及电解质紊乱。 2.糖皮质激素 有使尿蛋白消失或减少以及利尿的作用，为单纯型肾病的首选药物。 (1)初治病例明确诊断后应尽早选用泼尼松治疗： 1)短程疗法：泼尼松2mg/(kg.d)（按身高标准体重，以下同），最大量60mg/d，分次口服或晨起顿服，共4周。4周后改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法适用于激素敏感患者，因易复发，国内少用。 2)中、长程疗法：可用于各种类型肾病或短程疗法后复发病例。诱导缓解阶段，先以泼尼松2mg/( kg.d)，最大量60mg/d，分次口服或晨起顿服。尿蛋白转阴后巩固至少2周（且足量使用至少4周）。以后进入巩固维持阶段，以原足量两天量的2/3量,隔日晨顿服4周，如尿蛋白持续阴性，然后每2～4周减量2.5～5mg维持，至0.5～lmg/kg时维持3个月，以后每2周减量2. 5～5mg至停药。疗程必须达6个月（中程疗法）。如开始治疗后4周尿蛋白未转阴，则继续每日用药至尿蛋白转阴后2周（一般不超过1O周）再改为隔日疗法（与中程疗法相同），疗程9个月（长程疗法）。 (2)复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗： 1)调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量，或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。同时注意查找患儿有无感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素存在。 2)更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其他糖皮质激素制剂，如阿赛松（triamcinolone，曲安西龙）、康宁克通A( kenacort A)等。 3）甲泼尼龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。 3．免疫抑制剂 主要用于肾病综合征频繁复发，糖皮质激素依赖者、耐药者或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。 (1)环磷酰胺：本药可有助于延长缓解期及减少复发，可改善激素耐药者对激素的效应。一般剂量每日2.0～2.5mg/(kg.d)，分3次服用，疗程8～12周，总剂量≤200mg/kg。或用环磷酰胺静脉冲击治疗，剂量8～12mg/(kg.d)，加入5%葡萄糖盐水l00～200ml内静滴1～2小时，每2周连用2日；或每月1次，剂量750mg/（m2.次）。本药应用中注意近期毒副作用（如白细胞减少、肝功能损害），冲击治疗者注意出血性膀胱炎而需重视水化，并注意总累积量＜150～200mg/kg，以防止远期对性腺的损伤。 (2)其他免疫抑制剂：可根据病例选用苯丁酸氮芥、环孢索、硫唑嘌呤、霉酚酸酯及雷公藤多苷片。 4.抗凝及纤溶药物疗法 由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。 (l)肝素钠：剂量为1mg/(kg.d)，加入10%葡萄糖液50～1OOml中静脉滴注，每日1次，2～4周为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药物维持治疗。 (2)尿激酶：有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量3万～6万U/d，加入10%葡萄糖液l00～200ml中静脉滴注，1～2周为一疗程。 (3)口服抗凝药：双嘧达莫5～1Omg／(k.d)，分3次饭后服，6个月为一疗程。 5．免疫调节剂 一般作为糖皮质激素辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2.5mg/(kg．d)，隔日用药，疗程6个月，副作用有胃肠不适、流感样症状、皮疹、周围血液中性粒细胞下降，停药后即可恢复。 6．血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 对改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好作用。尤其适用于伴有高血压的肾病综合征。常用制剂有卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、福辛普利(fosinopril)等。 7．中医药治疗 肾上腺皮质激素或免疫抑制剂合并中药治疗可在一定程度上改善患者全身情况，减轻药物副作用，缓解期服用中药有一定巩固疗效的作用。 【预后】本症预后主要取决于肾脏病理类型和对糖皮质激素的治疗反应。微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。微小病变型90%～95%的患儿对首次使用糖皮质激素治疗敏感。其中85%可复发，复发在第一年比以后更常见。3～4年未复发者，其后有95%的机会不复发。微小病变型预后较好，但要注意严重感染或糖皮质激素的严重副作用。局灶节段性肾小球硬化者如对糖皮质激素敏感，则预后可改善。约8%的单纯型肾病与绝大多数肾炎型肾病对肾上腺皮质激素或免疫抑制剂仅有部分效应（水消失、蛋白尿减轻）或完全无效应，病程迁延反复,往往疗程长、用药杂，易出现药物副作用及各种并发症，最终可发展为慢性肾功能不全。在10～15年内约半数病例因严重并发症或尿毒症死亡。 四、全身性疾病伴发肾小球肾炎 狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮( SLE)是一种累及全身多脏器的自身免疫性疾病，约15%～20%的SLE在儿童期发病，其中50%～80%有肾脏受累，称之为狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)。儿童SLE常发生于青春期，女孩发病是男孩的5倍．与成人相比，儿童更易发生肾损害。肾脏受累多在SLE起病1年内，个别以肾脏受累为首发症状。狼疮性肾炎是SLE危及患儿生命的主要原因之一，也是影响远期生命质量的关键。近年由于诊疗技术的改进，病死率已大大下降。 【发病机制和病理】狼疮性肾炎的发病机制与其他免疫复合物肾炎类似，主要为机体产生的自身抗体与抗原形成免疫复合物沉积在肾小球引起的免疫损伤所致。肾脏的病理改变主要有四型：①系膜病变型：系膜细胞及基质增生，系膜区有IgG、IgM及补体沉积。②局灶节段增生型：部分节段细胞增生、坏死或硬化，系膜及毛细血管壁有IgG、C3沉积。③弥漫增生型：90%以上肾小球受累，内皮细胞及系膜细胞增生显著，伴或不伴节段性坏死。由于大量免疫复合物沿基膜沉积使基膜增厚、僵硬而呈线圈样病变。常有细胞新月体及肾小球硬化。内皮细胞下、基膜内、上皮细胞下及系膜均可见沉积物，内含免疫球蛋白、补体、纤维蛋白等。④膜型：基膜广泛增厚，有大量沉积物。随病程进展，四型之间可以互相转化，系膜病变型可转化为增生型，局灶增生型可发展为弥漫增生型。 【临床表现】肾脏症状常与系统性红斑狼疮的肾外症状（如皮肤、关节、神经、呼吸系统症状等）同时存在。表现轻重不一，与病理类型密切相关。系膜病变型肾炎可无临床症状或仅表现为血尿、蛋白尿。局灶性增生型肾炎可表现为轻症肾炎，罕有高血压或氮质血症。弥漫性增生型肾炎多呈肾病综合征或重症肾炎伴水肿、高血压、氮质血症，如不及时治疗，往往发展为肾功能不全而死亡。膜型肾炎则常表现为肾病综合征伴慢性进行性过程。 【诊断】临床表现及实验室检查符合系统性红斑狼疮，同时出现临床或实验室肾损害证据（血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能减退等）时即可确诊。血清C3、抗核抗体、抗DNA抗体测定及肾活体组织检查对辅助诊断及指导治疗均有价值。 【治疗】狼疮性肾炎糖皮质激素用量应大，疗程要长，并注意长期维持用药。①一般首选泼尼松治疗。初始治疗阶段，剂量为1.5～2mg／(kg．d)(总量不超过60mg)，分次口服，直至临床症状缓解、实验室检查指标（血常规、尿蛋白、血沉、补体）正常，至少8周后开始逐渐减量。减至维持量0.5mg/(kg．d)，需长期维持治疗。有人认为LN患者应终身服用激素。②对严重狼疮性肾炎及中枢神经系统症状者，可以使用甲泼尼龙冲击疗法,并在间歇期用小剂量泼尼松。③对弥漫增生型狼疮性肾炎或对糖皮质激素无效的儿童，需联合应用细胞毒药物和免疫抑制剂，如环磷酰胺( CTX)、霉酚酸酯、硫唑嘌呤，该类药物起效慢，但作用持久，与糖皮质激素联合应用是降低病死率和提高生命质量的关键。④特殊治疗：血浆置换疗法可消除血中致病抗原、抗体及免疫复合物，使急重症得以缓解。此法仅适用于急进性肾炎型，且需配合糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗。如发生肾衰竭时，可予以透析及肾移植治疗。在免疫抑制剂使用下，移植肾很少再发生LN。 紫癜性肾炎 过敏性紫癜是以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，过敏性紫癜出现肾脏损害时称为紫癜性肾炎(purpura nephritis)，在我国不同医院和地区的回顾性研究中发现，依据临床表现紫癜性肾炎的发生率为29.1%～55.1%，占儿童肾脏疾病的9.6%～19.3%，在儿童继发性肾脏疾病中占40% ～70%。中华儿科学会肾脏学组对全国105所医院的调查结果表明：紫癜性肾炎仅次于急性肾炎、原发性肾病综台征，居第3位。部分紫癜性肾炎患儿病程迁延，严重者可进展至终末期肾病，来自我国91所医院慢性肾衰竭住院患儿的回顾性资料也显示，慢性肾衰竭患儿中由紫癜性肾炎引起的占2.21%。 过敏性紫癜的肾损害多数在起病的6个月内出现，主要表现为短暂或持续的血尿（镜下或肉眼血尿）和（或）蛋白尿，部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不同程度的肾损害。依据2000年中华医学会儿科分会肾脏病学组制定的诊断标准，在过敏性紫癜病程中（多数在6个月内），出现血尿和（或）蛋白尿即可诊断。 溶血尿毒综合征 溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是由多种病因引起的血管内溶血的微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特点。本病好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见原因之一。本病可分为典型和非典型两型，典型病例常有前驱胃肠道症状，非典型病例多有家族史，且易复发。本病死亡率高，近年来采用血浆置换和透析等综合疗法，病死率已明显下降。 【病因】本病的确切病因尚不清楚。①腹泻HUS( post-diarrhea HUS，D+HUS)：又称典型HUS，占全部病例的90%左右。本病与产生螺旋毒素(verotoxin，VT)的细菌有关，如致病性大肠杆菌0157：H7、026、0121、0145等株及志贺痢疾杆菌I型。75%的病例与致病性大肠杆菌0157：H7感染有关。②无腹泻HUS(non-diarrhea HUS，D-HUS)：又称非典型HUS，约占10%。常与细菌（如肺炎球菌、空肠弯曲菌、伤寒杆菌、假单胞菌属等）感染、病毒（如流感病毒、柯萨奇病毒、堠可病毒、EB病毒等）感染及某些药物（如环孢素、丝裂菌素、干扰素诱导剂等）有关；此外，系统性红斑狼疮、肿瘤等患者也可引起本病。本家族中成员同患HUS的报道，为常染色体隐性或显性遗传。 【发病机制】各种有害因素（包括螺旋毒素、神经氨酸酶、内毒素、细胞黏附因子、活性氧反应物质等）引起的血管内皮损伤是发病的始动因素。血管内皮损伤引起的级联反应包括：中性粒细胞介导的炎症反应，内皮细胞受损释放的von Willebrand因子介导血小板在内皮聚集，受损的内皮细胞合成前列环素(prostacyclin，PGI2)减少，血小板聚集释放血栓素引起血管收缩、血管内微血栓形成。 上述病理过程中，血小板大量消耗，临床上出现血小板减少；小血管腔内血栓形成，红细胞通过病变部位时受机械变形作用发生溶血性贫血；肾脏入球小动脉和肾小球毛细血管内皮细胞受累，导致内皮细胞肿胀、血管腔狭窄、血栓形成，最终导致肾小球滤过率下降，临床出现少尿、无尿、急性肾衰竭的一系列表现。 【病理】以多脏器微血管病变、微血栓形成为特点。肾脏是主要的受累器官。肾小球的改变包括毛细血管壁的增厚、毛细血管腔狭窄、系膜区增宽。电镜显示上述改变是颗粒状的无定形的未知物质沉积于内皮下和系膜区所致。肾小球毛细血管和小动脉内可见纤维性血栓，并可导致皮质坏死。免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，也可见IgM、补体C3、Clq备解素沉积。 受累严重的肾小球可发展为部分或全部硬化，严重的血管受累可表现缺血而致的其他荒废症状。严重受累的动脉和小动脉血管内膜同心性增生导致血管闭塞。 【临床表现】主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见。散发多见，少数地区呈暴发流行，国内以晚春及初夏为发病高峰。典型临床表现为： 1．前驱症状 近90%的患者有前驱症状，大多为胃肠炎表现，如腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振，伴中度发热。腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎，少数病例以呼吸道感染症状为前驱症状。前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状的间歇期。 2．溶血性贫血 在前驱期后5～10天（可迟至数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现。患儿突然面色苍白、黄疸（约占15%～30%）、头昏、乏力、皮肤黏膜出血、呕血、便血或血尿，常有部分患儿出现贫血性心力衰竭及水肿，可有肝、脾大、皮肤瘀斑及皮下血肿等。 3．急性肾衰竭 与贫血几乎同时发生，少尿或无尿、水肿、血压增高，出现尿毒症症状、水、电解质紊乱和酸中毒。 4．其他 尚可有中枢神经系统症状，如头痛、嗜睡、性格异常、抽搐、昏迷、共济失调等。 【实验室检查】 1．血液学改变 血红蛋白下降明显，可低至30～50g/L，末梢血网织红细胞明显增高，血涂片可见红细胞形态异常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等。血小板减少见于90%的患者，可低至10×l09/L，持续1～2周后逐渐升高。 2．凝血与纤溶 早期纤维蛋白原稍降低，纤维蛋白降解产物增加，因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及X减少，凝血酶原时间延长，一般数天内恢复正常；后期纤维蛋白原略升高。弥散性血管内凝血(DIC)表现者罕见。 3.尿常规 可见不同程度的血尿、红细胞碎片，严重溶血者可有血红蛋白尿，还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型。 4．肾活体组织检查 有助于明确诊断并可估计预后，因为急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病情缓解时进行。肾活体组织检查病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。 【诊断和鉴别诊断】典型HUS痛例诊断不难，凡有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断。症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成则有助于诊断。本病应与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)相鉴别。HUS伴有发热及中枢神经系统症状者不易与TTP相鉴别，后者中枢神经系统损害较HUS多见且较重，而肾损害较HUS轻，TTP主要见于成年女性，而HUS主要见于小儿，特别是婴幼儿。另外，还需与免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少症、败血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、急性肾小球肾炎、各种原因所致的急性肾衰竭等相鉴别。 【治疗】本病无特殊治疗，主要是早期诊断，及时纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压，尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键。 1．一般治疗 包括抗感染、补充营养、维持水、电解质平衡等。 2．急性肾衰竭的治疗 治疗原则和方法与一般急性肾衰竭治疗相似，提倡尽早进行透析治疗。 3．纠正贫血 一般主张尽可能少输血，以免加重微血管内凝血。当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞每次2.5～5ml/kg，于2～4小时内缓慢输入。必要时可隔6～12小时重复输入。 4．抗凝治疗 仅适用于早期有高凝状态的严重病例，包括肝素、双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林等。 5．输注新鲜冻血浆 以恢复前列环素(PGl2)活性。开始剂量为每次30～40ml/kg，以后改为每次l5～20ml/kg，直到血小板数升至正常或>150×lO9L，溶血停止。因肺炎链球菌产生的唾液酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F( ThomsenFriedenreich)抗原暴露，正常成人血浆中含有抗T-F的抗体，会与暴露的T-F抗原发生反应，导致红细胞溶解、血小板减少和血栓性微血管病,因此肺炎链球菌所致的HUS患者禁输血浆。 6．血浆置换疗法 与新鲜冰冻血浆联合使用，疗效较好，可用于严重病例，以补充刺激PGI2生成所需的血浆因子或去除血浆中抑制PGI2的物质。 7.去纤维肽 具有抗血栓形成和纤维蛋白溶解活性，促进PGI2合成，用药后可迅速改善甚至消除神经症状、凝血异常现象，高血压得到有效控制，肾功能也可部分或完全恢复。用法：1Omg/（kg．d）静脉滴入1～2周后，可酌情改口服维持1～6个月。 8．肾移植 部分患者对上述治疗反应不佳，而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾脏移植手术，但肾移植后可再发本病。 【预后】20世纪60年代本病的急性期病死率达50%以上，近几年随着治疗方法的改进，病死率可降至5%～10%以下。HUS的预后主要取决于肾脏损伤的程度，偶可由于神经系统严重损害或因少尿、严重贫血、电解质紊乱、高血压诱发充血性心力衰竭、心跳骤停而致死。影响预后的因素包括；①年龄及性别：婴幼儿预后好，男性较女性预后好；②类型：流行型较散发型预后好；③肾损害重者预后差；④伴中枢神经系统受累者预后差；⑤反复发作者及有家族倾向者预后差；⑥Hb和WBC数：高Hb水平(约lOOg/L)、WBC>20.O×109 /L者预后不佳；⑦治疗方法：早期诊断、正确治疗、及早进行血浆置换和透析是降低急性期HUS病死率的关键。HUS患者可在病情缓解后部分演变为慢性肾功能不全，甚至需长期透析维持生命。 附：乙型肝炎病毒相关性肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis,HBV-GN）是指乙型肝炎病毒(HBV)感染人体后通过免疫反应形成免疫复合物损伤肾小球或HBV直接侵袭肾组织引起的肾小球肾炎。临床表现为蛋白尿、血尿或肾病综合征，典型病理改变为膜性肾病。HBV感染伴肾小球肾炎的发病率约为6.8%～20%。儿童多见。 【发病机制】发病机制尚未完全清楚，可能有几种方式致病。①HBV抗原-抗体复合物沉积于肾小球导致免疫损伤，形成免疫复合物的抗原可为HBsAg、HBeAg或HBcAg;或分子量较小的HBeAg植入上皮下形成原位免疫复合物而致病。②可在肾组织中检到HBV DNA，提示病毒直接感染肾脏细胞致病。③HBV感染可改变受侵犯的细胞膜表面抗原决定簇，诱导机体产生自身抗体，引起自身免疫反应致病。 【病理】主要表现为膜性肾病，表现为GBM弥漫一致性增厚，银染基膜可见钉突形成，可伴系膜细胞增生、系膜区扩大。其次为系膜毛细血管性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶节段硬化性肾炎。毛细血管内增生性肾炎偶见。免疫荧光检查可见HBeAg和（或）HBsAg呈颗粒样沿肾小球毛细血管襻沉积，伴lgG、C3等沉积。 【临床表现】起病年龄多为儿童及青少年，男性居多，临床表现多样。 1.肾脏表现 可表现为肾小球肾炎、肾病综台征、无症状性血尿或蛋白尿等。呈急性发病或隐匿起病。临床表现常不典型，难以确定临床分型，且病情多变，有时以肾炎表现为主，经过一段时间转为以肾病综合征表现为主。病程迁延或反复，常数月、数年不愈。一般 对药物治疗反应不佳。 2．肝脏表现 大多数无肝炎病史和肝炎的临床症状，部分患者可仅有轻度肝大伴肝功能异常。 【实验室检查】蛋白尿明显伴有不同程度显微镜下血尿和管型尿。表现为肾病综合征者，有大量蛋白尿和低蛋白血症。肾功能多正常。几乎全部患者血HBsAg阳性，60%～80%病例HBeAg阳性。血清C3、C4降低，冷球蛋白增多，白蛋白减少，胆固醇轻度增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可增高。有人认为球蛋白增多是HBV-GN的主要特征，血IgG、IgA增高，提示病变处于活动期。 【诊断】中华儿科学会肾脏病学组于2000年11月珠海会议制定诊断标准：①血清乙肝病毒标志物阳性；②患肾小球肾炎并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；③肾组织切片中找到乙肝病毒( HBV)抗原或HBV DNA;④肾组织病理为膜型肾病。符合第①、②、③条即可确诊，不论其肾组织病理为何。符合诊断条件中的第①、②条且肾组织病理确诊为膜型肾病时，尽管其肾组织切片中未查到HBV抗原或HBV DNA，可作为拟诊。 【治疗】合理的生活制度，恰当的营养，定期的医疗随诊很重要。表现为肾病综合征者，可用优质蛋白、低盐饮食，予以利尿剂或静脉补充白蛋白等。可选用α-干扰素、阿糖腺苷、胸腺肽α、核苷（酸）类似物等抗病毒治疗。 糖皮质激素短程试用，可减轻或消除蛋白尿，但因有促进HBV在细胞内复制的潜在危险，使病理改变迁延不愈或加重，应与抗病毒治疗同时使用。
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