急性肾衰竭

    急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是由多种原因引起的肾生理功能在短期内急剧下降或丧失的临床综合征，患儿体内代谢产物堆积,出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状。

   【病因】急性肾衰竭常见的病因可分为肾前性、肾实质性和肾后性三类。

    l.肾前性肾衰竭  占AR的55%～60%。指任何原因引起的有效循环血容量降低，致使肾血流量不足、肾小球滤过率(GFR)显著降低所致。

    常见的原因包括：呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体的大量丢失、大面积烧伤、手术或创伤出血等引起的绝对血容量不足；休克、低蛋白血症、严重心律失常、心脏压塞和心力衰竭等引起的相对血容量不足。

2．肾实质性肾衰竭  占ARF的35%～40%，亦称为肾性肾衰竭，系指各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进一步发展所致。常见的原因包括：急性肾小管坏死(ATN)、急性肾小球肾炎、急性问质性肾炎、肾血管病变（血管炎、血管栓塞和弥散性血管内栓塞）以及慢性肾脏疾患在某些诱困刺激下肾功能急剧衰退。

    3.肾后性肾衰竭  占ARF的5%。各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾衰竭，如输尿管肾盂连接处狭窄、肾结石、肿瘤压迫、血块堵塞等。

    【发病机制】急性肾衰竭的发病机制目前仍不清楚，本章着重讨论ATN的主要发病机制。

    1.肾小管损伤  肾缺血或肾中毒时引起肾小管急性严重的损伤，小管上皮细胞变性、坏死和脱落，肾小管基膜断裂。一方面脱落的上皮细胞引起肾小管堵塞，造成管内压升高和小管扩张，致使肾小球有效滤过压降低和少尿；另一方面肾小管上皮细胞受损引起肾小管液回漏，导致肾间质水肿。

    2.肾血流动力学改变  肾缺血和肾毒素能使肾素-血管紧张素系统活化，肾素和血管紧张素Ⅱ分泌增多、儿茶酚胺大量释放、TXA₂/PGl₂比例增加以及内皮素水平引高，均可导致肾血管持续收缩和肾小球入球动脉痉挛，引起肾缺血缺氧，肾小球毛细血管内皮细胞肿胀致使毛细血管腔变窄，肾血流量减少，GFR降低而导致急性肾衰竭。

    3.缺血-再灌注肾损伤  肾缺血再灌注时，细胞内钙通道开放，钙离子内流造成细胞内钙超负荷；同时局部产生大量的氧自由基，可使肾小管细胞的损伤发展为不可逆性损伤。

    4.非少尿型ATN的发病机制  非少尿型AFN的发生主要是由于肾单位受损轻重不一所致。另外，非少尿型ATN不同的肾单位肾血流灌注相差很大，部分肾单位血液灌注量几乎正常，无明显的血管收缩，血管阻力亦不高；而—些肾单位灌注量明显减少，血管收缩和阻力增大。

    【病理】ATN肾脏病理改变：①肉眼检查肾脏体积增大、苍白色，剖面皮质肿胀、髓质呈暗红色。②光镜检查主要部位在近端小管直段，早期小管上皮细胞肿胀，脂肪变性和空泡变性；晚期小管上皮细胞可呈融合样坏死，细胞核浓缩，细胞破裂或溶解，形成裂隙和剥脱区基膜暴露或断裂，间质充血、水肿和炎性细胞浸润，有时可见肾小管上皮细胞再生，肾小球和肾小动脉则多无显著变化。近端肾小管刷状缘弥漫性消失、变薄和远端肾单位节段性管腔内管型形成是缺血型ATN常见的特征性病理改变。近端肾小管及远端肾单位局灶节段性斑块坏死和细胞脱落是中毒型ATN的病理特征。

    【临床表现】根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型。急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者称为少尿型。非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现。临床常见少尿型急性肾衰竭，临床过程分为三期：

    1．少尿期  少尿期一般持续1～2周，长者可达4～6周，持续时间越长，肾损害越重。持续少尿大于15天，或无尿大于10天者，预后不良。少尿期的系统症状有：

    (l)水钠潴留：患儿可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭，有时因水潴留可出现稀释性低钠血症。

    (2)电解质紊乱：常见高钾血症、低钠血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症和低氯血症。

    （3）代谢性酸中毒：表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振甚至昏迷，血PH值降低。

    (4)尿毒症：因肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚所致。可出现全身各系统中毒症状。其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致。

    1)消化系统：表现为食欲缺乏、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或黄疸，而消化道出血可加重氮质血症。

  2)心血管系统：主要因水钠潴留所致，表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等。

    3)神经系统症状：可有嗜睡、神志混乱、焦虑不安、抽搐、昏迷和自主神经功能紊乱如多汗或皮肤干燥，还可表现为意识、行为、记忆、感觉、情感等多种功能障碍。

    4)血液系统：ARF常伴有正细胞正色索性贫血，贫血随肾功能恶化而加重，系由于红细胞生成减少、血管外溶血、血液稀释和消化道出血等原因所致。出血倾向（牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点及消化道出血）多因血小板减少、血小板功能异常和DIC引起。急性肾衰竭早期白细胞总数常增高，中性粒细胞比例也增高。

   (5)感染：感染是ARF最为常见的并发症，以呼吸道和尿路感染多见，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见。

    2．利尿期  当ARF患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达250ml/m²以上时，即为利尿期。一般持续1～2周（长者可达1个月）。此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠和低钾血症。早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。

   3.恢复期  利尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常，少数患儿遗留不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免痉功能低下。

    药物所致的ATN多为非少尿型急性肾衰竭，临床表现较少尿型急性肾衰竭症状轻、并发症少、病死率低。

【实验室检查】

l.尿液检查  尿液检查有助于鉴别肾前性ARF和肾性ARF 。

  2．血生化检查  应注意监测电解质浓度变化及血肌酐和尿素氮。

    3．肾影像学检查  采用腹平片、超声波、CT、磁共振等检查有助于了解肾脏的大小、形态，血管及输尿管、膀胱有无梗阻，也可了解肾血流量、肾小球和肾小管的功能，使用造影剂可能加重肾损害，须慎用。

     4.肾活体组织检查  对原因不明的ARF，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。

    【诊断和鉴别诊断】当患儿尿量急剧减少、肾功能急剧恶化时，均应考虑ARF的可能，而ARF诊断一旦确定，须进一步鉴别是肾前性、肾实质性还是肾后性ARF。

     1．诊断依据  ①尿量显著减少：出现少尿（每日尿量<250ml/m²）或无尿(每日尿量<50ml／m²)；②氯质血症：血肌酐≥l76umol/L，血尿素氮≥15mmol/L，或每日血肌酐增加≥44umol/L，或血尿素氮增加≥3.57mmol/L，有条件者测肾小球滤过率（如内生肌酐清除率），常每分钟≤30ml/1.73m²；③有酸中毒、水电解质紊乱等表现。无尿量减少为非少尿型ARF。

    2.临床分期  如前所述。

    3．病因诊断

   (l)肾前性和肾实质性ARF的鉴别见。

   (2)肾后性ARF:泌尿系统影像学检查有助于发现导致尿路梗阻的病因。

    【治疗】治疗原则是去除病因，积极治疗原发病，减轻症状，改善肾功能，防止并发症的发生。

     1．少尿期的治疗

    (l)去除病因和治疗原发病：肾前性ARF应注意及时纠正全身循环血流动力学障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等。避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。

    (2)饮食和营养：应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210～250kj(kg.d)，蛋白质 0.5g/(kg.d)，应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量的30%～40%。

    (3)控制水和钠摄人：坚持“量入为出”的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支持则可适当放宽液体入量。每日液体量控制在：尿量十显性失水（呕吐、大便、引流量）+不显性失水-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300ml／m²，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml/m²；内生水在非高分解代谢状态为100ml／m²。所用液体均为非电解质液。髓袢利尿剂（呋塞米）对少尿型ARF可短期试用。

    (4)纠正代谢性酸中毒：轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HCO₃<12mmol/L成动脉血pH<7.2时，可补充5%碳酸氢钠5ml/kg，提高C0₂CP 5mmol/L。纠正酸中毒时应注意防治低钙性抽搐。

    (5)纠正电解质紊乱：包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。

    (6)透析治疗：凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的指征：①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向；②血钾≥6.5mmol/L或心电图有高钾表现；③严重酸中毒，血浆HCO₃。<12mmol/L。或动脉血pH<7.2；④严重氨质血症，血尿素氮>28.6mmol/L，或

血肌酐>707. 2umol/L，特别是高分解代谢的患儿。现透析指征有放宽的趋势。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术，儿童、尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用。

     2.利尿期的治疗  利尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、尿素氮、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变化，及时纠正水、电解质紊乱。当血肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄人量。

     3.恢复期的治疗  此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良、贫血和免疫力低下，少数患者遗留不可逆性肾功能损害，应注意休息和加强营养，防治感染。

    【预后】随着透析的广泛开展，ARF的病死率已有明显降低。ARF的预后与原发病性质、肾脏损害程度、少尿持续时间长短、早期诊断和早期治疗与否、透析与否和有无并发症等有直接关系。

附：腹膜透析

    腹膜透析( peritoneal dialysis，PD)是利用腹膜的生物半透膜性能，使积蓄于血液中的某些物质与灌入腹腔内的透析液进行相互扩散，以达到清除体内代谢废物或毒素，纠正水、电解质、酸碱失衡的目的。小儿腹膜面积按体重比值计算约为成人的2倍，大于肾小球滤过总面积。水、电解质、尿素、肌酐、某些药物以及一些中分子毒素均可透过腹膜，且小儿血液透

析困难较多，因此腹膜透析是小儿首选的透析疗法，在抢救急性肾功能不全时为常用的简便而有效的措施。

    【适应证】

    1．急性肾功能不全  目前主张早期透析。当血尿素氮> 28. 6mmol／L，或血肌酐>707.2umol/L,血钾>6.5mmol/L,并出现下述情况时宜尽早进行。

    (l)液体超负荷伴心力衰竭、肺水肿和（或）严重高血压。

    (2)严重高钾血症经一般治疗后无效。

    (3)严重代谢性酸中毒而液体负荷量过多，不能补碱者。

    (4)高氮质血症伴中枢神经症状。

    2．慢性肾功能不全  采用连续性非卧床腹j膜透析(CAPD)和各种模式的自动腹膜透析( APD)可延长生命，使患儿恢复到一定健康水平。亦可用于终末期肾功能不全进行肾移植的术前准备。

    3.外源性或内源性毒性物质引起的中毒  某些药物如巴比妥类、柳酸盐类、抗抑郁药（苯丙胺、单胺氧化酶抑制剂等）、抗生素（链霉素、卡那霉素、磺胺药等）；金属如砷、汞、铅、铁等；内源性毒素如氨、尿酸、卟啉或其他毒性代谢产物在体内蓄积过多引起中毒时，腹膜透析可有助于清除毒物和（或）纠正代谢紊乱。

   【禁忌证】虽有人认为腹膜透析无绝对禁忌，但在以下情况时，大多主张不宜进行。

  1.有原因不明的急腹症。

  2．腹壁有广泛感染或蜂窝织炎。

  3.新近（3～4天内）作过外科手术或有广泛腹膜粘连或肠麻痹。

  4.有结肠造痿口或胸腹腔相通（如膈疝）。

    【操作方法】

    1．准备透析管和引流瓶  良好的透析引流管是透析成功的重要条件，目前最常用的Tenckhoff透析管，对组织刺激性小，可获得良好的透析流量，能长久置放于腹腔内。紧急情况下亦可用一般导尿管或塑料管代替，但易发生粘连而影响引流效果。此外，需准备一个三通转换接头、排液管及有计量刻度的引流袋，均需经无菌消毒后备用。

    2．透析液配制  透析液中的各种电解质成分应接近正常血浆，而渗透压略高于血浆以防水分过多进入体内，并须根据具体病例所存在的水、电解质、酸碱失衡的特点和所欲达到的透析目的进行调配。常用的透析液为乳酸盐透析液，有三种葡萄糖浓度(1.5%、2.5%和4.25%)，对不能耐受乳酸盐或有乳酸中毒的患儿，可使用碳酸盐透析液。一般透析从1.5%葡萄糖浓度开始，如需清除体内过多的水分，可选用高葡萄糖浓度配方。透析液中不含钾，当患者血钾恢复正常时，应向透析液中加入氯化钾4mmol/L，以防低血钾的发生。透析时为预防纤维蛋白凝块堵塞透析管，可在透析液中加入肝素(500U/L)，48小耐后可渐减量或不加肝素，如引流出的透析液很快凝集，需适当增加肝素量。对未接受全身抗生素治疗的患儿，需向透析液中加入预防性抗生素。基层单位无条件自行配制或情况紧急时可采用简易配方：5%葡萄糖盐水500ml，5%葡萄糖液250ml，生理盐水250ml，5%碳酸氢钠50ml(其中含葡萄糖3.7%、Na+ 135mmol/L、HC0₂- 27mmol/L)。钙、镁、钾可根据患者需要加入静脉滴注液中。

    3．透析管的置入  先排尿使膀胱空虚，选定穿刺部位，一般选择右下腹相当麦氏切口处或左侧相应部位，年长儿亦可在脐下2cm正中处。消毒皮肤后在局部麻醉下将透析管经穿刺套管针或切口插入达膀胱直肠窝。如作切口，腹膜应作荷包口缝合，以免液体漏出。如透析管过软，可用金属芯辅助。置人腹腔内的管长约相当于脐至耻骨联合的距离。导管置妥后，立即注入透析液，如液体注入通畅，患者无不适感，表示透析管位于腹腔内。将透析管与三通管连接，上接腹透液，下接引流瓶，并立即进行透析，以防透析管被堵塞。为防止置管时损伤内脏，可先以普通针头向腹腔内注入预热至37^。C的透析液约20ml/kg，然后再穿刺置管。透析管应固定在腹壁，用消毒纱布覆盖，注意勿使体外段透析管移人腹腔，以防污染。

    4．透析  透析液先温热至37～38⁰C，开始时以10～20ml/kg，约15分钟注完，以减少渗漏的危险，在数日内逐渐增大至最大量30～50ml/kg，在腹腔内保留30分钟后放出，流人引流瓶，约15分钟放完。透析液输入前先夹紧引流管，排液时先夹紧输液管，再开放引流管以防空气进入。每透析一次约需1小时，如此反复进行。硅胶管可留置在腹腔内，但超过48～72小时后，感染的危险性极大。目前，亦有采用密闭式自动循环的腹膜透析机，操作简便且污染机会少。

    连续性非卧床腹膜透析( continuous  ambulatory peritoneal  dialysis)：系将永久性腹腔透析管与装有透析液的塑料袋相连，于透析液输入腹腔后将塑料袋卷好悬挂在腰间，透析液在腹腔内白昼保留3～4小时或夜间保留8小时后，将塑料袋放低，使透析液引流人袋内，引流完毕后更换另一装有新鲜液的塑料袋，又重复一次透析，每日可更换3～5次。透析管可长期放置腹腔内，连接管每2周要更换一次。患者可以自由活动。此法用于慢性肾功能不全，较经济、简便，且安全有效。患者及家长经训练后可在家中自己正确使用。疗效接近血液透析，患者的身心状态较好，目前已逐渐推广。

    5．注意事项

(l)各项程序包括透析液的制备及各项操作过程均应严格无菌操作。插管处每日要清洁消毒，更换敷料。

    (2)详细记录出入量、透析次数、时间、输入液量及排出液量等。准确掌握出入量平衡情况。如引流不畅，可转动透析管方向或退出少许。无效时可试往导管注入20ml生理盐水，如仍无效应重新置管。

    (3)每日测体重，定时测体温、呼吸、脉搏、血压。观察患者的全身情况及进行体格检查。预防并及时发现各种并发症，尤其是肺部和腹腔感染。每日注意观察流出的透析液外观，检查白细胞计数、蛋白定量及细菌培养。

    (4)每日测血钾、钠、氯、尿素氯、肌酐、pH、二氧化碳结合力、血细胞比容等以了解水、电解质、酸碱失衡的纠正情况，并根据检查结果随时调整透析液成分。

    【并发症】

    1．机械性并发症  由于操作损伤、器械或透析液刺激所引起的并发症，如插管时致内脏损伤、肠穿孔、出血，透析液刺激致腹痛、插管处疼痛、漏液等。

    2.腹膜炎  可为化学刺激引起的无菌性炎症或由感染所致。

    3.肺部并发症  可出现肺不张、肺炎、胸腔积液等，常有呼吸困难。

    4.代谢失衡  透析液引流不畅，使液体进入体内而致血容量增多，引起肺水肿、糖浓度过高；引流出过多水分又可致脱水、高血糖。透析液配方不恰当时，可引起血钾、血钠过高或过低、代谢性酸中毒等。长期腹膜透析可由于大量蛋白质、维生素及微量元素等自透析液中

丢失而出现丢失综合征( depletion syndrome)，表现为全身不适、无力、食欲缺乏，甚至嗜睡、昏迷、惊厥等。

    5.失衡综合征( dysequilibrium syndrome)表现为恶心、呕吐，重者剧烈头痛，甚至意识障碍、惊厥。原因尚不明，可能由于血中尿素迅速消除而脑组织清除较缓、产生脑水肿所致。腹膜透析后出现者较少，更多见于血液透析后。