泌尿道感染（urinary tract infection, UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭部位的不同，分为肾盂肾炎（pyelonephritis）、膀胱炎（cystitis）、尿道炎（urethritis）。肾盂肾炎又称为上尿路感染；膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。由于儿童时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故常统称为泌尿道感染。可根据有无临床症状，分为症状性泌尿道感染( symptomatic urinary tract infection)和无症状性菌尿(asymptomatic bacteriuria)。 根据我国1982年全国调查研究显示，泌尿道感染占本系统疾病的8.5%；1987年全国21省市儿童尿过筛检查中，泌尿道感染占儿童泌尿系疾病的12.5%。无论成人或儿童，女性泌尿道感染的发病率普遍高于男性，但新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。 无症状性菌尿是儿童泌尿道感染的一个重要组成部分，见于各年龄、性别的儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。 小儿泌尿道感染局部症状往往不明显，常易漏诊而延误治疗，使感染持续或反复发作，少数可发展为成人期慢性肾盂肾炎，甚至导致慢性肾功能不全，故应保持对本病的高度警惕。 【病因】各种致病菌均可引起泌尿道感染，但以革兰阴性杆菌最为多见，其中大肠杆菌占60%～80%。对于初次患泌尿道感染的新生儿、1岁以下男婴、任何年龄女孩，主要致病菌为大肠杆茵；而1岁以上男孩主要致病菌为变形杆菌。对于10～16岁的女孩，白色葡萄球菌也常见；新生儿泌尿道感染中克雷伯杆菌、肠球菌多见。 【发病机制】细菌引起泌尿道感染是宿主内在因素与细菌致病性相互作用的结果。致病菌首先定殖在尿道周围，然后上行至膀胱，繁殖并侵袭组织，细菌毒素趋化、激活中性粒细胞，使其释放氧自由基、溶酶体内容物，引起组织损伤、死亡及以后的纤维化和疤痕形成。 1．感染途径 (l)血源性感染：经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。 (2)上行性感染：致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，这是泌尿道感染最主要的感染途径。引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠道杆菌。膀胱输尿管反流( vesicoureteralreflux，VUR)常是细菌上行性感染的直接通道。 (3)淋巴感染和直接蔓延：结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。 2.宿主内在因素 (l)尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。 (2)细菌黏附于尿路上皮细胞（定殖）是其在泌尿道繁殖引起泌尿道感染的先决条件。 (3)泌尿道感染患儿分泌型lgA的产生存在缺陷，使尿中分泌型lgA浓度减低，增加发生泌尿道感染的机会。 (4)先天性或获得性尿路畸形，增加尿路感染的危险性。 (5)新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。 (6)糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其泌尿道感染的发病率可增高。 3.细菌毒力 宿主无特殊易感染的内在因素，如无泌尿系结构异常者，则微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。 【临床表现】泌尿道感染可见于小儿期任何年龄，以新生儿及婴儿发病数最高。新生儿期男婴多见，6个月后女婴增多，2岁以后女孩发病率数倍甚至10倍于男孩。 1．急性泌尿道感染 临床症状随患儿年龄组的不同存在着较大差异。 (l)新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主。表现为发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。许多患儿有生长发育停滞，体重增长缓慢或体重不增，伴有黄疸者较多见。部分患儿可有易激惹、嗜睡甚至惊厥等神经系统症状。新生儿泌尿道感染常伴有败血症，但其局部排尿刺激症状多不明显，30%的患儿血和尿培养出一致的致病菌。 (2)婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热最突出，拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。 (3)年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛、肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道局部刺激症状。尿液常混浊，偶可见肉眼血尿。 2.慢性泌尿道感染 急性泌尿道感染迁延不愈，病程在6个月以上，或多次再发，肾实质损害显著，肾功能（尿浓缩功能）持久不恢复时，则已转为慢性。临床表现为反复急性发作或精神萎靡、乏力、消瘦、发育迟缓、进行性贫血等。随着病情继续发展，可出现高血压或肾功能不全。 3.无症状性菌尿 在常规的尿过筛检查中，可以发现健康儿童中存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往有症状的尿路感染史。病原体多数是大肠杆菌。 【实验室检查】 1．尿常规检查及尿细胞计数①尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞>10个/HPF，即可怀疑为尿路感染。血尿也很常见。肾盂肾炎患者有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压降低。②1小时尿白细胞排泄率测定：白细胞数>30×104／h为阳性，可怀疑尿路感染；<20×104/h为阴性，可排除尿路感染。 2.尿细菌检查 ①尿培养及菌落计数：尿培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数>105/ml可确诊，l04～105/ml为可疑，<104／ml系污染。但结果分析应结合患儿性别、有无症状、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。由于粪链球菌一个链含有32个细菌，一般认为菌落数在103～104/ml之间即可诊断。通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。至于伴有严重尿路刺激症状的女孩，如果尿中有较多白细胞，中段尿细菌定量培养≥102/ml，且致病菌为大肠杆菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为泌尿道感染。临床高度怀疑泌尿道感染而尿普通细菌培养阴性的，应作L-型细菌和厌氧菌培养。②尿液涂片查找细菌：取混匀的新鲜尿液l滴置玻片上，干后以亚甲蓝或革兰染色法染色，在油镜下每视野看到一个或更多细菌时表示尿标本中细菌数>105 /ml以上。如以离心尿沉渣涂片，每高倍视野见到15～20个以上细菌时亦有诊断价值。③亚硝酸盐试纸条试验（Griess试验）：大肠杆菌、副大肠杆菌和克雷伯杆菌呈阳性，产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌为弱阳性，粪链球菌、结核菌阴性。如采用晨尿检查．可提高其阳性率。 3.肾功能检查 急性期肾小球功能正常。若累及肾髓质可出现暂时性尿浓缩功能减退。如感染反复发作，肾实质损害加重，则浓缩功能不全持续存在。于慢性肾盂肾炎后期，肾功能可全面受损，出现氮质血症甚至尿毒症。 【影像学检查】影像学检查的目的在于：①检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形；②了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或疤痕进展情况；③辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有B型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片（检查肾疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（检查膀胱输尿管反流）、动态和静态肾核素造影、CT扫描等。 【诊断】年长儿泌尿道感染症状与成人相似，尿路刺激症状明显，常是就诊的主诉。如能结合实验室检查，可立即得以确诊。但对于婴幼儿、特别是新生儿，由于尿路刺激症状不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复作尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行尿培养、菌落计数和药敏试验。凡具有真性菌尿者，即清洁中段尿定量培养菌落数≥105/ml或球菌≥l03/ml，或耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，即可确立诊断。 完整的泌尿道感染的诊断除了评定泌尿系被细菌感染外，还应包括以下内容：①本次感染是初次感染、复发或再感染；②确定致病菌的类型并做药敏试验；③有无尿路畸形如膀胱输尿管反流、尿路梗阻等，如有膀胱输尿管反流,还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏疤痕形成；④感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。 泌尿道感染需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。急性尿道综合征的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，但清洁中段尿培养无细菌生长或为无意义性菌尿。 【治疗】治疗目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。 1．一般治疗 急性期应卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加排尿量，促使细菌及炎性渗出物的排出。加强营养，增进机体抵抗力。注意尿道周围清洁，根治蛲虫。对症治疗包括：对高热、头痛、腰痛的患儿给予解热镇痛药以缓解症状；对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物或口服碳酸氢钠碱化尿液，以减轻尿路刺激症状。 2.抗菌治疗 应尽早开始抗菌治疗。选用抗生素的原则：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；②感染途径：对上行性感染，首选磺胺类药物治疗；如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖苷类或头孢菌素类单独或联合治疗；③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；④选用抗菌能力强的药物，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株；⑤尽量避免使用有肾损害的药物， (1)症状性泌尿道感染的治疗：对单纯性泌尿道感染，在进行尿细菌培养后，初治首选复方磺胺甲恶唑(SMZ-C0)，按SMZ50mg/(kg．d)，TMP1Omg/(kg.d)计算，分2次口服，连用7～10天。待细菌培养结果出来后根据药敏试验结果选用抗菌药物。尿少、肾功能不全者慎用。 对上尿路感染或有尿路畸形患儿，在进行尿培养后，一般选用两种抗菌药物。新生儿和婴儿用氨苄西林75～lOOmg/(kg.d)静注，加头孢噻肟钠50～lOOmg/(kg.d)静注，连用10～14天；l岁后儿童用氨苄西林l00～200mg/(kg.d)分3次滴注,或用头孢噻肟钠,也可用头孢曲松钠50～75mg/(kg.d)，静脉缓慢滴注，疗程10～14天。治疗开始后应连续3天送尿细菌培养，若24小时后尿培养阴转，表示所用药物有效，否则按尿培养药敏试验结果调整用药。停药1周后再作尿培养一次。 （2）无症状菌尿的治疗：单纯无症状菌尿一般无需治疗。但若合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流或存在其他尿路畸形,或既往感染使肾脏留有瘢痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。疗程7～14天，继以小剂量抗菌药物预防，如轮换服用小剂量SMZ 10mg/kg,呋喃妥因l～2mg/kg，每晚睡前服1次。每种药物服2周，连续6个月，直至尿路畸形被矫治为止。 (3)再发泌尿道感染的治疗：再发泌尿道感染有两种类型，即复发和再感染。复发是指原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。绝大多数患儿复发多在治疗后1个月内发生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发泌尿道感染。再感染多见于女孩，多在停药后6个月内发生。 再发泌尿道感染的治疗在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物，疗程10～14天为宜，然后予以小剂量药物维持，以防再发。 3．积极矫治尿路畸形 伴随全身疾病或泌尿道结构异常及梗阻者必须积极治疗，尽快清除。轻度膀胱输尿管反流大多于感染控制后消失，不需手术治疗。反流严重，输尿管、肾盂、肾盏明显扩张变形者或经长期抗菌治疗仍有复发者应考虑手术矫治，以防肾实质损害进行性加剧。 4．泌尿道感染的局部治疗 常用膀胱内药液灌注治疗，主要治疗经全身给药治疗无效的顽固性慢性膀胱炎患者。 【预后】急性泌尿道感染经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、冶愈；但有近50%患者可复发或再感染。再发病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱输尿管反流最常见。膀胱输尿管反流与肾瘢痕关系密切，肾瘢痕的形成是影响儿童泌尿道感染预后的最重要因素。肾瘢痕在学龄期儿童最易形成，10岁后进展不明显。一旦肾瘢痕引起高血压，如不能有效控制，最终发展为慢性肾衰竭。 【预防】泌尿道感染的预防包括：①注意个人卫生，特别是会阴部清洁，不穿紧身内裤、尽早不穿开裆裤；②及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛀虫感染等；③避免一切不必要的导尿、长期保留导尿管或泌尿道器械检查；④硬时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻或肾瘢痕形成。
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