脑血管疾病

    儿童脑血管病常见的有卒中、脑血管畸形(cerebral vascular malformations)、颅内出血(intracranial  hemorrhage)、儿童烟雾病(Moyamoya disease of children)、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成（dural sinus and cerebral  venous thrombosis）等，随着无创诊断技术如CT、MRI、MRA、头颅B超等的应用发展，儿童脑血管疾病的诊断率不断提高。

  一、儿童卒中

    儿童卒中( pediatric stroke)是指由于颅内血管痉挛、闭塞或破裂等导致的局部脑循环及脑功能障碍，并以偏瘫、失语、惊厥、颅内压增高、意识障碍为主要表现的疾病。发病率约为2/10万～13/10万，新生儿则为l/4000，并以缺血性脑卒中为主，新生儿惊厥中12%～  14%有缺血性脑梗死。

    【病因】

     1．缺血性脑卒中

    (l)心脏疾患：先天性心脏病，先天性假性血友病伴肺动静脉瘘。

    (2)血液系统疾病及凝血动能障碍：镰状细胞性贫血，抗凝血酶原Ⅲ、蛋白S及蛋白C缺乏症。

    (3)感染：各种细菌、病毒或结核性脑膜炎伴脑血管炎。

    (4)遗传、代谢性疾病：同型半胱氨酸尿症，线粒体脑肌病等。

   （5）其他：风湿性疾病，川崎病，脑动脉先天发育异常，颅脑外伤。

    2．出血性脑卒中

    (1)先天性脑血管畸形。

    (2)血液病：特发性或免疫性血小板减少性紫癜，白血病，再生障碍性贫血，出凝血疾患（如Ⅷ因子或Ⅸ因子缺乏等）。

    (3)维生素K缺乏症。

    (4)外伤。

    (5)脑血管炎。

    (6)颅内肿瘤。

    【发病机制与病理生理】任何原因导致的血管内膜损害均可引起管腔狭窄、血管痉挛，在血液黏稠度增加时可并发微血栓的形成而进一步狭窄，或因各种原因所致的脑栓塞，均可使脑血管发生闭塞。造成局部脑组织缺血缺氧、血供中断，导致所属区域脑组织能量供给障碍，进而导致ATP酶的活性降低、离子泵功能障碍、Ca²⁺内流增加，线粒体功能及神经元毒性作用增加,神经功能障碍；缺血缺氧可导致兴奋性氨基酸增加从而使神经元过度兴奋，自由基产生增加可进一步导致组织损伤。

   各种原因所致的脑血管破裂使血流外溢至颅腔，可导致蛛网膜下腔、脑实质及硬膜下出血，导致脑组织受压、脑水肿、颅内压增高。

   【临床表现】

    1．短暂性脑缺血发作  可因血管痉挛或微血栓形成而出现限局性脑功能障碍，表现为发作性脑缺血，出现对侧偏瘫或单肢瘫、感觉减退，或表现眩晕、恶心、呕吐，少数患者可出现失语、视物不清、发音不清、吞咽困难等症状，发作持续时间一般不超过24小时，发作频率不一，预后取决于病因。

    2．脑血栓形成  常在清晨发生突然偏瘫，并可伴有失语或惊厥，并出现一过性意识障碍。危重时表现明显意识障碍并于2～3天达到高峰。

    不同部位血栓形成具有不同特点：大脑中动脉血栓形成主要表现为对侧偏瘫伴失语或惊厥发作，典型表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲的“三偏征”；颈内动脉血栓形成可表现对侧“三偏征”及运动性失语或昏迷；大脑前动脉血栓形成则表现对侧下肢运动及感觉障碍，可伴有精神症状。

    3.脑栓塞  感染性栓子、血栓脱落、空气、脂肪及瘤栓均可引起脑栓塞。且起病急骤，短时间内出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语及癫痫部分性发作，并可继发脑出血或脑疝形成。

   4.原发性蛛网膜下腔出血  指非外伤性颅底或脑表面血管破裂致使大量血液流人蛛网膜下腔。多发生在6岁以上；临床表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直，可出现意识障碍、惊厥发作，并可出现肢体瘫痪、脑神经受损、病理反射阳性等。

    5.脑出血  可由各种原因引起颅内血管破裂所致。起病较急。表现为突发头痛、偏瘫、意识障碍、惊厥、呕吐、失语、视物模糊、感觉障碍等，并可伴有血压、心率、呼吸改变。

    6.硬膜下出血  多见于婴幼儿。症状可因出血量的大小而表现不一，大量出血可出现颅内压增高、意识障碍、惊厥、偏瘫等。

    【实验室检查】

     l.影像学检查

    (1)头颅CT：是确诊出血性脑卒中的首选检查。可准确判断出血部位、范围及出血量。CT也可用于缺血性脑卒中的诊断，但对短暂性脑缺血发作、脑干及后颅窝病变、脑梗死的早期诊断有局限性。

    (2)头颅MRI：对于脑血管病诊断有优势，包括对于脑干、基底节、后颅窝等部位的病变、24小时新鲜梗死灶、短暂性脑缺血发作均有诊断价值，脑梗死部位呈长Tl、长T2异常信号。

    (3)头颅MRA：为无创性血管成像方法。对于脑血管闭塞、狭窄、畸形具有重要诊断价值。也可用于明确出血的原因、病变部位等。

    (4)头颅DSA：可用于确定颅内血管性病变、颅内肿瘤及其他颅内占位性病变、颅脑外伤后有无颅内出血等。对病变部位及病因进行诊断。

    (5)头颅B超：可用于前囟未闭的新生儿及婴幼儿脑血管病的诊断。县有无创、方便、经济等优点，并可进行动态随访。

    2．其他辅助检查

    （1）周围血象：鉴别有无红细胞增多症、镰状细胞贫血、血小板减少性紫癜、白血病、感染等。

    (2)脑脊液：主要适应于蛛网膜下腔出血的诊断，腰穿脑脊液出现均匀血性脑脊液，排除腰穿损伤后即可诊断。

    (3)骨髓穿刺及凝血功能检测：用于鉴别各类腑血管病的病因。

    (4)免疫学检查：对怀疑结缔组织病的患儿，可进行免疫球蛋白、抗核抗体、类风湿因子、红细胞沉降率等检查。感染性血管炎可在脑脊液中测定出特异性抗体。

   【诊断与鉴别诊断】

   1.诊断  脑卒中是儿童脑血管病的常见类型，诊断应包括确定脑血管病存在、病变类型、血管病变部位和病因。各具有急性起病的特点。临床表现取决于不同的病变类型、部位和范围。在缺血性脑卒中的患儿中，急性偏瘫最为常见，意识障碍、惊厥为其主要表现；如有出血性疾病病史或有外伤等病因时，应考虑出血性脑血管病可能。应根据伴随症状或疾病进行病因诊断。

   2.鉴别诊断  儿童腑血管病的鉴别诊断主要在于病因学的鉴别，包括先天性或获得性心脏病、全身血管性病变、血管性疾病、血管痉挛性疾病、出凝血疾病、血管结构畸形、颅脑外伤等。

   【治疗】

    1．一般治疗  应保持安静，避免搬动。昏迷患儿应置于侧卧位。注意保持呼吸道通畅及水、电解质平衡。

    2.病因治疗  应针对引起脑卒中的病因进行治疗，有助于疾病控制、预防再次发生。

    3.对症治疗  急性期应积极控制脑水肿，予以脱水剂、利尿剂降颅压，出现惊厥发作时应及时予以止痉药物，反复腰穿放脑脊液适用于脑室或蛛网膜下腔出血，减少脑水肿的发生。硬膜下出血可行硬膜下穿刺。

    4.改善脑循环  缺血性脑卒中可给予低分子右旋糖酐，可有效抑制红细胞凝聚。

    5.康复治疗  一旦病情稳定则应进行康复训练，包括被动运动与功能锻炼，并辅以针灸、推拿、理疗等，以减少神经系统后遗症。

二、烟雾病

    儿童烟雾病(moyamoya disease)又称颅底动脉环闭塞症。由于颅底异常血管网破裂所致阻塞及小出血引起的大脑缺血导致进行性神经功能缺陷，脑底异常血管网病。因脑血管造影可显示颅底部侧支循环毛细血管异常增多，形成模糊不清的血管网，似吸烟叫吐出的烟雾而命名，该病种半数以上患者在10岁前发病。

   【病因与发病机制】病因尚不明确。目前将病因分为先天性与获得性两大类，7%～12%呈家族聚集性，可能为常染色体显性遗传，外显率不完全，可能与先天性脑血管畸形及多基因遗传有关。获得性又称为Moyamoya综合征，与外伤、结核性脑膜炎、钩端螺旋体病、神经纤维瘤病、结节性硬化、颅内肿瘤、肾动脉狭窄等触发因素有关。感染、炎症反应与外伤为主要触发因素。

    病变主要波及颅底动脉环。受累动脉管腔变窄，内膜增厚，毛细血管扩张，形成异常血管网，管壁内弹力层断裂、增厚，而中膜肌层明显变薄、萎缩或消失，外膜尚完好。脑动脉可见炎性渗出，脑实质继发性血循环障碍，可有梗死灶、出血灶或假性血管瘤。

    侧支循环的形成和开放主要因脑血流灌注不足及多种血管生长因子的释放有关，包括血管内皮生长因子、血管生成素、血小板生长因子、成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子等。

  【临床表现】半数病例在10岁前发病。

   1.急性偏瘫  30%的患儿表现偏瘫反复发作或交替性偏瘫，主要由缺血性脑卒中引起，由于脑血流灌注不足，可导致运动障碍，表现偏身发育障碍、偏侧手足徐动症、发作性肢体无力等。

    2．短暂性脑缺血发作  占40%，可表现发作性黑蒙、意识改变。

    3．颅内出血   12%～14%可有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或大脑内出血，临床可以反复发生。

    4.惊厥  约25%可表现惊厥发作，远高于成人（5%)。

    5.其他  可表现不同程度的智能减退、感觉缺失、发音困难、失语、偏盲、头痛、脑神经损害等。

   【实验室检查】

    影像学检查

   (l)脑血管造影：通过脑血管造影可见特异性改变，颈动脉交叉处狭窄，颅底异常血管网，初发期异常血管网增生，异常血管网细微、缩小和消失，如烟雾样，由浓至淡，逐渐消失。

    (2)头颅CT：可见脑室扩大和脑萎缩。

    (3)头颅MRI与MRA：显示大脑半球广泛梗死，以脑动脉间灌流区域为主，两侧大脑皮质下梗死，易发生在半卵圆中心、大脑前动脉与大脑中动脉穿支供血的远端、壳核、尾状核、苍白球和内囊前支。显示血管扩大、扭曲、颈内动脉远端严重狭窄或闭塞。较小梗死无症状，可显示脑萎缩及脑室扩大，少数患者可见烟雾状血管。磁共振灌注成像可显示大脑半球灌注减低、并用于评价疾病的严重程度以及预计手术成功率。MRA在显示局灶性脑动脉狭窄及侧支循环方面更为优越。

    (4) PET或SPECT：可显示局部脑血供不足。可以此评估疾病严重程度。

    (5) EEG：可用于烟雾病患儿的评估，可表现背景活动及局限性的慢波活动。过度换气时可诱发高幅的δ波暴发。

    【诊断与鉴别诊断】

    1.诊断  对反复发作性肢体瘫痪或交替性双侧偏瘫的患儿应考虑此病。根据头颅CT、MRI、MRA可见脑梗死及颅底侧支循环形成烟雾状异常改变可予以诊断。

    2.鉴别诊断  由于与其他脑血管病有许多相似之处，因此应注意与颈内动脉闭塞、脑动脉瘤或脑动脉畸形等鉴别。

    【治疗】

     l.内科治疗  可应用血管扩张剂、如低分子右旋糖酐、活血化瘀。对于脑梗死和血栓形成，可予以阿司匹林治疗。因易发生自发性出血，故华法林禁忌使用，只有在高凝状态下选用。肾上腺皮质激素及钙通道阻滞剂可以缓解症状，但不能改变病程。

    2.外科治疗  可减少脑缺血或颅内出血的发生，有利于智力改善，包括颅内外血管吻合、浅表颞动脉到中脑动脉分流术、颅内经动脉支架放置术等；