正常足月儿(normal term infant)系指胎龄≥37周和<42周，出生体重≥2500g和≤4000g，无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿，是指胎龄<37周的活产婴儿。母孕期的各种疾病、感染、外伤、生殖器畸形、过度劳累、胎盘异常、多胎及胎儿畸形等，均可导致早产的发生，此外，种族和遗传因素也与早产有一定的关系。 （一）正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和不同胎龄的早产儿在外观上各具特点，因此，对初生婴儿可根据外貌特点、体格特征和神经发育的成熟度来评价其胎龄。 （二）正常足月儿和早产儿的生理特点 1．呼吸系统 在胎儿期，肺内充满液体，足月儿约为30～35ml/kg。分娩时由于产道的挤压，约1/3经口、鼻腔排出，其余部分在呼吸建立后经肺间质内的毛细血管和淋巴管吸收。如肺液的吸收延迟，则可导致湿肺的发生。新生儿的呼吸频率较快，约为40～60次／分。胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，主要靠膈肌运动，故呈腹式呼吸，呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，故易发生气道阻塞而导致呼吸困难。 早产儿呼吸中枢及呼吸系统的发育尚不成熟，呼吸浅表且节律不规整，常出现周期性呼吸及呼吸暂停。所谓周期性呼吸，即呼吸停止<20秒，但不伴有心率减慢及发绀；而呼吸暂停则为呼吸停止>20秒，并伴有心率<100次／分及发绀。呼吸暂停可依据病因分为中枢性、阻塞性和混合性。胎龄愈小，呼吸暂停的发生率愈高。此外，早产儿因肺泡表面活性物质缺乏，易发生呼吸窘迫综合征。长时问吸入高浓度氧可能会增加早产儿慢性肺疾病和视网膜病的发生风险。 2．循环系统 出生后血液循环的动力学发生了变化，表现如下：①脐带结扎后，胎盘-脐血循环终止；②出生后呼吸建立和肺的膨胀，使肺循环阻力下降，肺血流增加；③左心房压力增加，使卵圆孔发生了功能性的关闭；④动脉血氧分压的增高，使动脉导管收缩，继之关闭，从而完成了胎儿循环向成人循环的转变。若因某种原因（缺氧或酸中毒等），肺血管的阻力增加，当肺动脉压力超过体循环时，可使动脉导管或卵圆孔重新开放，出现右向左分流，即持续胎儿循环或持续肺动脉高压。新生儿心率波动范围较大，通常为90～160次／分。足月儿血压平均为70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。早产儿心率偏快，血压较低，出生后早期部分早产儿可伴有动脉导管的开放。 3.消化系统 足月儿出生时，虽吞咽功能已完善，但由于食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，故易溢乳，甚至发生胃食管反流。消化道的面积相对较大，管壁较薄，黏膜通透性高，虽有利于乳汁中营养物质的吸收，但肠腔内的毒素和消化不全产物也容易进入血循环，引起中毒症状。消化道已能分泌充足的消化酶，但淀粉酶于生后4个月方达成人水平，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎粪是由胎儿肠道分泌物、胆汁及吞咽的羊水等组成，为糊状，呈墨绿色，于生后10～12小时排出，约2～3天排完，若生后24小时仍不排胎粪，应检查是否有肛门闭锁或其他消化道畸形。此外，因肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，故多数生后出现生理性黄疽。 早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，贲门括约肌松弛，胃容量小，常导致哺乳困难、进奶量少，更易发生溢乳。部分体重极轻的早产儿因哺乳困难需经胃管或十二指肠喂养。消化酶含量虽接近足月儿，但胆酸分泌少，对脂肪的消化吸收较差。缺氧、喂养不当或感染等，可导致坏死性小肠结肠炎。肝内酶的量及活力比足月儿更低，生理性黄疸较重，持续时间较长。此外，肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，故易发生低蛋白血症和低血糖。 4.泌尿系统 足月儿出生时肾结构的发育已完成，但其功能仍不成熟。肾小球滤过功能低下，肾稀释功能虽与成人相似，但浓缩功能较差，故对浓缩乳或牛乳喂养的新生儿应适当补足水分。新生儿肾排磷功能较差，故牛乳喂养儿易发生血磷偏高和低钙血症。新生儿通常在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，如48小时仍不排尿应进一步检查。 早产儿的肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易发生低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生低血糖。由于早产儿碳酸氢根阈值低和肾小管排酸能力差，加之牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例高等，使内源性氢离子增加，故牛乳喂养儿易发生晚期代谢性酸中毒，通常表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。近年来，由于早产儿配方奶粉的广泛应用，现已较少发生。 5.血液系统 足月儿出生时血容量平均为85ml/kg，红细胞、血红蛋白和网织红细胞的值较高。血红蛋白中胎儿血红蛋白约占70%～80%（成人<2%），5周后降到55%，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。白细胞总数生后第1天为15×109～20×109/L，3天后明显下降，5天后接近婴儿水平；分类中以中性粒细胞为主，4～6天与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板出生时已达成人水平。由于胎儿肝脏内维生索K储存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、x活性低，故生后应常规肌注维生素K1。 早产儿血容量为89～105ml/kg，末梢血有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。维生素K、维生素D及铁的储存较足月儿低，因而更易发生出血、佝偻病及贫血。此外，维生素E缺乏亦是生后数周发生早产儿贫血的原因之一。 6.神经系统 新生儿的脑相对较大，但脑沟、脑回尚未完全形成。足月儿大脑皮质兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2～3小时。大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性的原始反射，临床检查常用的原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射及拥抱反射。上述反射于生后数月自然消失，若在新生儿期这些反射减弱或消失，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征、巴宾斯基征和佛斯特征筹。脊髓相对较长，其末端约达第3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。 与足月儿相比，早产儿的脑发育更不成熟，觉醒时间更短。胎龄愈小，原始反射愈难引出或反射不完全，肌张力低。此外，早产儿尤其是极低出生体重儿，脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室管膜下出血及脑室周围白质软化。 7．体温 足月儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热。寒冷时主要靠棕色脂肪代偿产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不及时保暖，可发生低体温、低氧、低血糖和代谢性酸中毒等；如环境温度高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。适宜的环境温度对新生儿至关重要，足月儿包被时应为24℃，生后2天内裸体为330C，以后逐渐降低。保持适宜的环境湿度为50%～60%。 早产儿体温调节中枢功能更不完善，皮下脂肪菲薄，体表面积相对较大，更易散热。棕色脂肪少，胎龄越小，含量越低，代偿产热的能力越差，则更易发生低体温。汗腺发育差，环境温度过高体温也易升高。出生体重1500～2500g的早产儿，生后1个月内其裸体中性温度为32～34℃。出生体重愈低或日龄愈小，则中性温度愈高。 8．免疫系统 足月儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易擦破；脐部开放，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差；胃酸、胆酸少，杀菌能力不足；血脑屏障发育尚未完善，细菌易于通过。由于血中补体水平低，缺乏趋化因子，lgA和1gM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌；同时分泌型IgA也缺乏，故易发生呼吸道和消化道感染。 早产儿非特异性和特异性免疫功能更差，免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但胎龄愈小，通过胎盘到达胎儿体内的IgG含量愈低，因此，较足月儿更易患感染性疾病。 9.能量及体液代谢 足月儿基础热量消耗为50kcal/kg，加之活动、食物特殊动力作用、大便丢失和生长所需等，每日总热量共需100～120kcal/kg。体内含水量占体重的70%～80%，随日龄的增加逐渐减少。由于每日经呼吸和皮肤丢失的水分约20～30ml/kg，尿量25～65ml/kg，粪便中失水量2～5ml/kg，故生后2～3天生理需水量为每日50～1OOml/kg。生后初期，由于体内水分丢失较多,导致体重逐渐下降，约第5～6天降到最低点（但不超过出生体重的9%）,一般于7～10天后恢复到出生体重，称为生理性体重下降。 早产儿所需热量基本同足月儿，但由于吸吮力弱，消化功能不足，常需肠道外营养。体液总量约占体重的80%，按千克体重计算所需液量高于足月儿，摄入1OOkcal热量一般需100～150ml水。 10.常见的几种特殊生理状态 (l)生理性黄疸 生理性黄疸(physiological jaundice) ①一般情况良好；②足月儿生后2～3天出现，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿多于生后3～5天出现，5～７天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3～4周；③每日血清胆红素升高<85umol/L。(5mg/dl)。 (2)“马牙”和“螳螂嘴”：在上腭中线和齿龈部位，由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所形成的黄白色小颗粒，俗称“马牙”，数周内可自然消退。新生儿两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，俗称“螳螂嘴”，有利于乳汁吸吮。“马牙”和“螳螂嘴”均属于新生儿正常的生理表现，不可擦拭或挑破，以免发生感染。 (3)乳腺肿大：由于来自母体的雌激素中断，男女婴儿于生后4～7天均可有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2～3周后自然消退。切勿挤压，以免发生感染。 (4)假月经：部分女婴于生后5～7天，阴道流出少许的血性分泌物，俗称“假月经”，也是雌激素的中断所致。可持续1周左右。 (5)新生儿红斑及粟粒疹：生后1～2天，在头部、躯干及四肢的皮肤可见大小不等的多形红斑，俗称“新生儿红斑”；也可因皮脂腺堆积形成小米粒大小黄白色皮疹，称之为“新生儿粟粒疹”，几天后自然诮失。 （三）足月儿及早产儿护理 1.保温 生后应将足月儿置于预热的自控式开放式抢救台上或自控式温箱中，设定腹壁温度为36.5℃，抢救台或温箱可自动调节内部环境温度，保持新生儿皮温36.5℃。4～6小时后，移至普通婴儿床中（室温24～260C、空气湿度50%-60%）。 对早产儿尤其要注意保温。体重低于2000g或体重较大伴低体温者，应置于自控式开放式抢救台上或温箱中，使腹壁温度维持在36. 5℃左右。 2．喂养 足月儿生后半小时即可哺母乳，以促进乳汁分泌，并防止低血糖。提倡按需哺乳，配方乳可每3小时1次，每日7～8次。喂奶后将婴儿竖立抱起、轻拍背部，以排出咽下的空气，防止溢奶。奶量以奶后安静、不吐、无腹胀、胃内无残留（经胃管喂养）和理想的体重增长（l5～30g/d，生理性体重下降期除外）为标准，否则应注意查找原因。 早产儿也应以母乳喂养为宜，必要时可用早产儿配方奶。开始先试喂5%糖水,以后根据胎龄及出生体重，选择自行哺乳、经胃或十二指肠管等喂养方法。自行哺乳量应根据上述标准而定，早产儿理想的体重增长每天为l0～15g/kg。喂养不耐受或哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。 足月儿生后应肌注1次维生素K11mg．早产儿应连续应用3次，剂量同前。生后4天加维生素C 50～1OOmg/d，10天后加维生素A500～1000IU/d、维生素D 400～800IU/d。4周后舔添加铁剂，足月儿每日给元素铁2mg/kg，极低出生体重儿每日给3～4mg/kg;并同时加用维生素E 25U和叶酸2.5mg，每周2次。 3.呼吸管理 保持呼吸道通畅，避免颈部弯曲而导致呼吸道梗阻的发生。若出现发绀时应查找原因，同时予以吸氧，以维持动脉血氧分压50～70mmHg(6.7～9.3kPa)或经皮血氧饱和度903%～95%为宜。切忌给早产儿常规吸氧。如出现呼吸暂停，轻者经弹、拍打足底或刺激皮肤等可恢复呼吸，重者需经面罩或气管插管复苏囊复苏，同时应寻找原因并转入NICU进行监护和治疗。反复发作者可给予氨茶碱静脉注入，负荷量为4～6mg/kg,8～12小时后给予维持量1.5～3mg/kg，以后每8～12小时1次，或采用持续呼吸道正住通气( CPAP)。 4.预防感染 新生儿护理和处置均应注意无菌操作。婴儿室工作人员如患上呼吸道或皮肤感染，应暂时隔离。接触新生儿前应洗手。为预防感染还应做到以下几方面：①保持呼吸道通畅；②保持脐带残端清洁和干燥；③保持皮肤清洁等。 5.其他 生后3天接种卡介苗；生后1天、1个月、6个月时应各注射乙肝疫苗1次。此外，应开展先天性甲状腺功能减低症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查。
|
