胃食管反流

    胃食管反流( gastroesophageal reflux,GER)是指胃内容物反流到食管，甚至到咽部，如有十二指肠内容物反流到食管称十二指肠胃食管反流。GER分为生理性和病理性两种。小儿GER大多数为生理性，生后1～4个月为最好发年龄，到12～18个月时会自行奸好转。当反流频繁发作或持续发生时，即考虑为病理性(GER。如引起食管炎，称为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)，各年龄阶段都可能会发生胃食管反流病。脑瘫、2l -三体综合征经以及其他原因的发育迟缓患儿，有较高的GERD发生率。

    【病因和发病机制】

    1．抗反流屏障功能低下   食管下括约肌( low esophagceal sphincter，LES)压力低下，LES是指食管、胃连接的功能解剖部位，现认为LES压力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情况下，当有吞咽动作时LES反射性松弛，压力下降，通过正常的食管蠕动推动食物进入胃内，然后压力又恢复到正常水平，并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流。当胃内压和腹内压升高时，LES会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压，起到抗反流作用。如因某种因素使这种正常的功能发生紊乱时可引起胃内容物反流入食管。LES的一过性松弛是引起反流的重要原因。腹腔段食管的长度随着年龄的增长而变长,早产儿腹腔段食管通常短，致使腹内压增高时不能将其传导至LES使之收缩达到抗反流的作用。部分食管裂孔新生儿因缺少腹腔段食管的作用，易发生GER。小婴儿His角（食管和胃贲门形成的夹角）较大（正常为30⁰～50⁰），也易发生反流。

    2.食管廓清能力降低  食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、食丸的重力、唾液的冲洗以及食管黏膜分泌的碳酸氢盐对酸中和的共同作用下对反流物所产生的清除作用，目的是缩短反流物和食管黏膜的接触时间，减少反流物对食管黏膜的损害。当食管蠕动减弱或消失、或出现病理性蠕动时，食管清除反流物的能力下降，有害的反流物质在食管内停留时间延长，增加了对黏膜的损伤。睡眠时躯体处于平卧位，重力对食管内物质的移动作用几乎消失，加上食管蠕动减少，反流物常滞留于贲门附近，因此睡眠时损害更大。

    3．食管黏膜的屏障功能破坏  屏障作用是由含不移动水及碳酸氢根的黏液层、上皮细胞的紧密连接、黏膜下丰富的毛细血管共同构成。反流物中的某些物质（主要是胃酸、胃蛋白酶）使食管黏膜的屏障功能破坏，黏膜抵抗力减弱，导致食管黏膜损伤，引起反流性食管炎。

    4．胃、十二指肠功能失常   ①胃排空能力低下，使胃内容物和压力增加，当胃内压增高超过LES压力时可激发LES开放；胃容量增加导致胃扩张，胃酸分泌增加，并使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能降低。已有报道相当高比例的GER婴儿有胃排空延迟，从而增加反流发生的频率和餐后反流的发生。②十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。

    【临床表现】一般情况下，除非反流的内容物到达口腔，否则反流是难以被注意的。

    1．食管症状

    (1)反流：反流的临床表现随年龄而不同。婴幼儿以呕吐为主要表现，85%患儿于生后第1周即出现呕吐，另有10%患儿于生后6周内出现症状。呕吐程度轻重不一，多数发生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重者呈喷射状。呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁。

如不治疗，60%患儿至6～12个月时症状消失，主要是因抗反流机制已臻完善。部分婴儿还可表现为溢乳、反刍或吐泡沫、拒食，年长儿可表现为胸骨后烧灼痛、腹痛、反酸、嗳气、反胃等。

    （2)反流性食管炎：有报道经组织学诊断为食管炎的患儿，其中61%～83%有GER。患儿可有或无症状，常见症状有：

    1）胸骨后烧灼感：位于胸骨下端，饮用酸性饮料可使症状加重，服用抗酸剂症状减轻，见于有表达能力的年长儿。

    2)咽下疼痛：婴幼儿表现为喂食困难、烦躁、拒食，年长儿可有咽下疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性吞咽困难。

  3)呕血和便血：当食管炎症严重，发生糜烂或溃疡时，可出现呕血或黑便症状。

     2．食管外症状

    (1)生长障碍：是最常见的食管外症状，主要表现为体重不增和生长发育迟缓，见于80%左右的患儿。

    (2)吸人综合征：反流物直接或间接引发。症状随年龄而不同，表现为反复的呼吸道感染、呛咳、声音嘶哑、屏气。年长儿可表现为哮喘、耳鼻喉疾病如咽炎或鼻窦炎。新生儿、婴幼儿中极易引起吸人性肺炎，有时甚至导致吸人性窒息、猝死综合征等严重后果。有人统计30% GER患儿有吸人性肺炎。

    (3)精神神经症状：部分患儿表现为不安、易激惹、夜惊、婴儿鬼脸( infantile arching)及神经系统疾病。所谓Sandifer综合征是指病理性GER患儿表现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样”的姿势，同时伴有胃食管反流、杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血貌。

   【诊断】GER临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状有时难以与其他引起呕吐的疾病相鉴别，即使是GER也难以区分是生理性或病理性。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到GER的可能，针对不同情况，选择必要的辅助检查以明确诊断。

    【辅助检查】

    1．食管钡餐造影   为最古老无创伤性诊断GER、食管炎的传统手段。钡餐可显示食管炎的征象，如食管壁的溃疡、狭窄，还能观察食管的运动状况、钡剂的反流和程度。参考Stephen等提出的诊断标准，5分钟内反流≥3次即为GER。反流程度可以分为：I级：反流至食管下端；Ⅱ级：反流至食管隆突以上，颈部食管以下；Ⅲ级：反流至颈部食管；Ⅳ级：有完全松弛贲门反流至颈部食管；V级：反流合并吸入气管或肺。I～Ⅲ级为轻度，Ⅳ级以上为重度。对呕吐和吞咽困难者，可排除GER以外的上消化道病变，如食管狭窄、贲门弛缓症等；但不能反映轻度食管黏膜的损害，仅适用于重度食管炎的诊断。

    2 .24小时食管pH动态监测   24小时食管pH动态检测，是诊断GER方便、快捷、先进的方法。检查时间长，不影响睡眠和进食，更符合生理情况，能客观反映GER的情况。不仅可以发现反流，还可以了解反流的程度以及反流与症状、体位、进食的关系。借助一些评分标准，可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠灵敏的诊断方法。特别适用于一些症状不典型的患者，或用于查找一些症状如咳嗽、哽噎、喘鸣、呼吸暂停的原因。

    3．内镜检查   胃镜检查是诊断反流性食管炎最主要、最适宜的方法，不仅可以直接观察到食管黏膜损伤情况，而且结合病理学检查，可确定是否存在食管炎及黏膜炎症的程度。内镜下食管炎主要表现为黏膜红斑、烂、溃疡。但内镜检查不能反映反流的严重程度。

    4．食管动力功能检查   食管测压是测定动力功能的重要方法。应用低顺应性灌注导管系统和腔内微型传感器导管系统等测压设备，可了解食管运动情况及LES功能。

    5．胃、食管放射性核素闪烁扫描   是诊断小儿GER较敏感的方法之一。口服或胃管内注入含有^99mTc标记的液体，应用γ照相机测定食管反流量，并可了解食管运动功能。该方法也是测定胄排空率的最好手段，并能了解胃排空与GER的关系，确定有无肺内吸人，明确呼吸道症状与胃食管反流的关系。

  【鉴别诊断】

   1．贲门失弛缓症( achalasia)    一种食管运动障碍性疾病，食管缺乏蠕动和食管下括约肌松弛不良导致的食管功能性梗阻。临床表现为吞咽困难、体重减轻、餐后反食、夜间呛咳和胸骨后疼痛等。X线钡餐造影显示贲门鸟嘴样狭窄和食管扩张，食管测压静息压力升高。

    2．以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道畸形及器质性病变，如肠旋转不良、先天性幽门肥厚性狭窄、肠梗阻、胃扭转等。

   【治疗】凡诊断为胃食管反流的患儿，特别是有合并症或影响生长发育者必须及时进行治疗。包括体位治疗、饮食治疗、药物治疗和外科治疗。

    1．体位治疗   一种简单、有效的治疗方法。新生儿和小婴儿的最好体位为前倾俯卧位，上身抬高30⁰。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位，睡眠时保持左侧卧位，将床头抬高20～30cm，可促进胃排空，减少反流频率及反流物误吸。

    2．饮食疗法   以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间，人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进食谷类食品。年长儿亦应少量多餐，避免过饱，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。肥胖儿应控制饮食。

    3．药物治疗   目的降低胃内容物酸度和（或）促进上消化道动力药物，包括三类：促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、黏膜保护荆。

    (l)促胃肠动力药(prokinetic agents)：能提高LES张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留时间。

    1)多巴胺受体拮抗剂：①甲氧氯普胺（metoclopramide，胃复安）：除抗多巴胺作用外，还具有胆碱能和中枢性止吐作用。常用剂量为每次0.1mg/kg，每日3～4次。该药具有中枢神经系统的副作用如嗜睡、烦躁等，还易出现锥体外系异常症状，故应慎重使用。②多潘立酮( domperidone)：为选择性、周围性多巴胺D₂受体拮抗剂,使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动。常用剂量为每次0.2～0.3mg/kg，每日3次，饭前半小时及睡前口服，不具有胆碱能作用，也无中枢神经系统副作用。

    2)通过乙酰胆碱起作用的药物：①西沙必利( cisapride)：全胃肠动力剂，主要作用于肠肌层神经丛运动神经元的5-羟色胺受体，增加乙酰胆碱释放，促进胃排空和增加LES压力，其促进胃和小肠运动作用比多巴胺D₂拮抗剂更强，但严重的心律失常，限制了其在临床的广泛使用。常用剂量为每次0.1～O.2mg/kg，每日3次口服。②莫沙必利(mosapride)：选择性胃肠5-羟色胺受体激动剂，作用机制同西沙必利，化学结构较西沙必利有所改进，无严重心律失常等心脏副反应。作为全消化道促动力药，被广泛应用于胃肠动力不足的病症，如胃食管反流。

    (2)抗酸和抑酸药：主要作用为抑制胃酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管黏膜的损伤，用于胃食管反流病、中-重度胃食管反流。

    1)抑酸药：①H₂受体拮抗剂(H₂-receptor blockers)：阻断组胺与壁细胞H₂受体结合，通过拮抗H₂受体间接影响质子泵分泌胃酸。常用药物有西咪替丁（cimetidine，甲氰咪胍）、雷尼替丁 ranitidine)。②质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）：作用于泌酸最终环节质子泵，能特异性的抑制壁细胞顶端膜构成的分泌微管和胞浆内的管状泡上的H⁺、K⁺--ATP酶，从而有效地抑制胃酸的分泌。代表药有奥美拉唑( omeprazol)。

    2)中和胃酸药：碳酸钙口服液：<6岁，5ml/次；>6岁，10m/次。一日3次，餐后l小时后服用。

    (3)黏膜保护剂：用于CER引起的食管糜烂、溃疡者，此类药物用药后可在病变表面形成保护膜．促进黏膜的修复和溃疡的愈合，但一般不单独用于GER。药物有硫糖铝、麦滋林等。

4．外科治疗   早期诊断和及时应用体位、饮食等治疗方法后，大多数患儿症状能明显改善。较严重者可加用药物治疗，一般不需要手术治疗。手术治疗适应证：①内科治疗6～8周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；②严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者；③有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸人性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；④合并严重神经系统疾病；⑤经充分的内科治疗而有营养不良、生长发育迟缓者。手术治疗目的是加强食管下括约肌功能，目前多采用Nissen胃底折叠加胃固定术。随着腹腔镜在儿科的应用，腹腔镜手术逐渐替代了开放性手术。