新生儿缺氧缺血性脑病(neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy)是因围生期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，临床表现为一系列脑病的症状，部分患儿可留有不同程度的神经系统后遗症。本病仍是我国目前导致新生儿死亡及小儿致残的主要疾病之一。
【病因与病理】
1．病因 围生期窒息是引起HIE的最主要原因。此外，出生后因严重心肺疾病而导致的低氧血症也可引发HIE的发生。
2．病理学改变 HIE的脑损伤与缺氧缺血程度、持续时间和胎龄等密切相关。常见的病理改变如下：①脑水肿：为缺氧缺血后早期的病理改变，常于36～72小时达高峰；②选择性神经元坏死：主要累及大脑和小脑皮质的神经元，重者累及脑干及延髓的神经元；③基底节丘脑损伤：损伤常呈双侧对称性,外观如大理石样,故又称大理石样变；④大脑矢状旁区损伤：多累及大脑额中回，经旁中央区至枕后部位；⑤其他：如出血、脑室周围白质软化及脑梗死等。
【发病机制】
1．脑血流分布不平衡 缺氧缺血时，全身血流重新分配，血液优先供应一些重要器官如心、脑、肾上腺等。尽管脑血流量增加，但并非脑内各区域的供血都均匀增加，首先保证代谢最旺盛的部位，如基底核、丘脑、脑干和小脑等，而在脑动脉终末供血区域仍然是血流分布最薄弱部位。因此，一旦体内的代偿机制丧失，使脑血流量减少，脑动脉终末供血区域将最先受累，故足月儿易发生矢状旁区损伤，早产儿易发生脑室周围白质软化( periventricularleukomalacia，PVL)。
2．脑血流自动调节功能不完善 脑血流具有自动调节功能，但新生儿的这种自主调节范围较小，轻微的血压波动即可导致脑的过度灌注或缺血。缺氧缺血时，导致脑血管的自动调节功能障碍，形成“压力被动性脑循环”，即脑血液灌注随全身血压的变化而波动。若血压增高，可因脑血流的过度灌注而发生出血；若血压下降，可因脑血流的减少而发生缺血性脑损伤。
3．脑组织代谢改变 葡萄糖是脑组织能量的主要来源。缺氧时脑组织的无氧酵解增加，组织中乳酸堆积、ATP产生减少，细胞膜上钠一钾泵、钙泵功能不足，使Na+、Ca2+与水进入到细胞内，导致细胞毒性脑水肿。此外，目前认为氧自由基、兴奋性氨基酸、一氧化氮和炎症因子等也与HIE发生有关，最终使脑细胞发生水肿、坏死和凋亡。
【临庥表现】主要表现为意识障碍、兴奋或抑制、肌张力及原始反射改变、惊厥和颅内高压等神经系统表现，重者可出现中枢性呼吸衰竭。惊厥常发生在出生后12～24小时，脑水肿则在36～72小时内最明显。
【辅助检查】
1．实验室检查 出生时通过新生儿脐血的血气分析结果，了解患儿的宫内缺氧状况。血清肌酸激酶的同工酶CK-BB主要存在于脑和神经组织中．神经元特异性烯醇化酶(NSE)主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，故HIE时血浆中CK-BB(正常值<IOU/L)及NSE(正常值<6ug/L)活性升高，可帮助判定脑损伤的程度。
2．影像学检查 B超具有无创价廉的优点，并可在床旁进行操作，对脑水肿早期诊断较为敏感，但对矢状旁区的损伤难以识别。CT有助于了解颅内出血的部位和程度，对识别基底节丘脑损伤、脑梗死、脑室周围白质软化也有一定的参考作用。磁共振成像(MRI)则是目前明确HIE病理类型（特别是B超和CT难以识别的矢状旁区损伤）、判定病变程度及评价预后的重要手段，特别是弥散加权成像(DWD对早期评价脑损伤提供了重要的影像学信息。
【诊断】2005年中华医学会儿科分会新生儿学组制定了足月儿HIE的诊断标准，具体如下：①有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现胎心率<100次/分，持续5分钟以上；和（或）羊水Ⅲ度污染]；②出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分；或者出生时脐动脉血气pH≤7.00;③出生后24小时内出现神经系统表现，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），惊厥，脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高；④排除低钙血症、低血糖、感染、产伤和颅内出血等为主要原因引起的抽搐，以及由遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的神经系统疾患。若同时具备上述4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。目前尚无早产儿HIE的诊断标准。
但应注意，尽管上述临床表现为HIE的诊断和病情分度提供了主要依据，但若想明确HIE的病理类型，特别是需与某些具有HIE相似临床表现的疾病（如中枢神经系统发育异常、其他原因导致脑病等）相鉴别，以及预后判断等诸多情况下，需依赖于影像学检查，特别是头部MRI(图3-7)。
【治疗】
1.支持疗法 ①维持良好的通换气功能，保持Pa02在50～70mmHg(6.65～9. 3lkPa)，PaC02正常；②维持良好循环功能，使心率、血压维持在正常范围，以保证各脏器的血流灌注必要时可应用多巴胺2～5ug/(kg．min)；③维持血糖水平在正常值，以保证脑内代谢所需能源。
2.控制惊噘 首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，缓慢静脉推注，若惊厥不能控制，1小时后再加用l0mg/kg。12～24小时后改为维持量，每日3～5mg/kg。对顽固性惊厥，可加用咪哒唑仑(midazo-lam)，剂量每次0.05～0. 2mg/kg，2～4小时1次；或持续静脉滴注0. 01～0. 06mg/（kg/h）。也可用地西泮每次0. 1～0. 3mg/kg，或10%水合氯醛每次50mg/kg，稀释后保留灌肠。应注意地西泮对呼吸有明显的抑制作用，故用药期间应密切观察呼吸情况。
 重度HIER 的头部MRI T1W1双侧基底节呈对称性高信号
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3．降低颅内压 首选呋塞米，每次Img/kg静脉推注。如应用呋塞米后颅高压无明显改善，可用20%甘露醇，每次0.25～0. 5g/kg静注，酌情每6～12小时给药1次。糖皮质激素多数不主张使用。
4．新生儿期后的治疗及早期干预对HIE的新生儿，待病情稳定后，根据患儿的具体情况及早进行智能与体能的康复训练，有利于促进脑功能的恢复和减少后遗症的发生。
【预防】积极推广新法复苏，防止围生期窒息是预防本病的关键。
