重症肌无力

    重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种神经肌肉接头处突触冲动传导障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特点是受累的骨骼肌易于疲劳，通常在短期内反复收缩后肌力迅速降低，休息后症状有所减轻。

    【病因与发病机制】免疫机制在重症肌无力的病理生理中起重要作用，临床资料证实，重症肌无力与一些自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，风湿性关节炎等有关；患有重症肌无力母亲所生的新生儿可出现一过性肌无力症状；应用免疫调节治疗，如血浆置换、糖皮质激素、静脉应用丙种球蛋白、胸腺切除等治疗重症肌无力有效。

    重症肌无力主要累及神经-肌肉接头处突触后膜的乙酰胆碱受体( AchR)，由B细胞介导产生乙酰胆碱受体的抗体( AchRAb)通过作用于神经肌肉接头处，与乙酰胆碱共同争夺突触后膜的乙酰胆碱受体，通过竞争抑制乙酰胆碱与受体结合，加速乙酰胆碱受体分子的细胞内摄作用降解，或直接通过抗体介导细胞毒性作用，破坏AchR，还可以通过激活补体，破坏突触后膜，减少有效受体的数量，或使受体功能发生障碍，从而使神经冲动无法传递，产生肌力低下和易疲劳现象。

    AchRAb阴性的患者中大部分可以有抗肌肉特异性激酶(MuSK)的抗体，MuSK对于突触后膜乙酰胆碱受体的分化和聚集起了关键作用，抗MuSK抗体多见于女性，常常累及全身多个部位，特别是呼吸肌或延髓肌的无力。

     重症肌无力的诱发困素多与感染、精神创伤、过度疲劳及某些药物的应用等有关。

    【临床表现】起病隐匿，多在2岁以后，儿童占所有病例的10%，女多于男。肌无力的特点包括晨轻暮重，休息后好转，重复用力加重等。最常见的首发症状是眼外肌不同程度的无力，如双上睑下垂和眼球活动受限而产生复视。约1/4可以自行缓解，仅少数累及全身肌肉，根据累及部位不同分为眼肌型、单纯脊髓肌、延髓肌型和全身性肌无力等。如果症状长期限于眼部，称为眼肌型。若累及面肌、吞咽肌，则进食困难、声音徽弱，为延髓型。少数病例全身受累，属严重的全身型。各型之间无严格界限。在感染、应激反应以后病情加重，甚至突然出现危及生命的呼吸困难、吞咽障碍、全身无力，不能维持生命体征时称为肌无力危象（myasThenic crisis)，应及时抢救。

    新生儿期的重症肌无力有两种类型。一型为新生儿一过性重症肌无力，仅见于重症肌无力的母亲所生的新生儿，其中10%～15%于生后24～72小时出现全身肌无力，表现为哭声低弱、吸吮无力、吞咽困难、呼吸表浅、拥抱反射及深反射减弱或消失，很少有上睑下垂等眼外肌无力表现。病情可在数天内迅速恶化，如渡过危险期则可在2～4周内逐渐恢复。另一型为先天性重症肌无力，多有家族史，可呈常染色体隐性遗传，症状很难自然缓解。

    【诊断】根据病变主要侵犯骨骼肌，肌无力的分布及晨轻暮重的特点，同时可进行以下辅助检查以确诊：

    1．疲劳试验（jolly试验）使受累骨骼肌重复活动后症状明显加重。

  2．抗胆碱酯酶药物试验  ①依酚氯铵试验：应用依酚氯铵，儿童每次0.2mg/kg，最大剂量不超过1Omg,以生理盐水10倍稀释静脉注射后，可立即出见症状明显缓解或消失，2～5分钟左右效果消失，恢复原状；依酚氯铵可导致新生儿心律失常，不应用于新生儿及婴儿。②新斯的明试验：取甲基硫酸新斯的明0.02 ～0.04mg/kg，肌肉注射，每次最大量不超过1mg。lO～15分钟后症状可获改善，30～45分钟后作用达高峰，随后作用下降，一般于2小时后恢复原状。做药物试验时，应备好硫酸阿托品，当出现严重的副交感刺激症状时应用，

剂量为0.01mg/kg。

    3.肌电图重复电刺激  做肌电图时对受累部位神经给予重复频率刺激，低频(2～3Hz)和高频(>1OHz)重复刺激均能使肌肉动作电位波幅递减，递减幅度在lO%以上为阳性。80%病例低频刺激时呈阳性反应。

    4.乙酰胆碱受体(AchR)抗体滴度测定  如血清中该抗体滴度升高，有特异性诊断意义。90%以上全身型重症肌无力病例抗体滴度明显增高<>1Onmol/L），但眼肌型多正常或仅轻度增高。

    5．胸部X线片或CT  少数病例可发现胸腺肥大或胸腺瘤。

    重症肌无力患儿出现呼吸肌无力，导致严重呼吸困难和全身严重肌无力时，应注意鉴别是疾病本身加重引起肌无力危象还是治疗过程中因胆碱酯酶抑制剂使用过量引起的胆碱能危象(cholinergic crisis)。前者占重症肌无力危象的95%以上，常有反复感染、精神创伤或不规则用药史等诱因，主要表现眼睑下垂、吞咽、发音及呼吸困难、全身肌无力等；而后者则是由于胆碱酯酶抑制剂导致突触后膜持续去极化而使神经肌肉接头处的胆碱能阻止而出现呼吸肌无力，表现多汗、流涎、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、瞳孔缩小、视力障碍、呼吸困难、吞咽困难、意识障碍、肌震颤等。另外一类危象称为反拗性危象，发生率低，重要是重症肌无力对胆碱酶抑制剂完全无反应。

   【治疗】

    1．药物治疗

   (l)抗胆碱酯酶类药物：①溴化新斯的明，口服剂量每日l～2mg/kg，每3～5小时一次；②溴吡斯的明，口服剂量每次1mg/kg，每4～6小时1次；③美斯的明，每日口服剂量5～lOmg/次，每日3～4次（成人）；以上药物根据症状控制情况和是否有腹痛、黏膜分泌物增多、瞳孔缩小等毒覃样不良反应,可适当增减剂量和间隔时间；④辅助药物,如氯化钾。麻黄碱可加强新斯的明药物的作用。

    (2)肾上腺皮质激素：常用泼尼松口服，剂量为每日1～2mg/kg，待症状好转后开始减量，至较小剂量（一般每日lO～2Omg或更小）时维持用药1～2年。近年来采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗本病可取得显著疗效。具体方法是：甲泼尼龙15～30mg/kg,每日最大量不超过1g，每日1次静脉注射,连用3日,或隔日用药共3次。

    (3)忌用药物：如各种氨基糖苷类抗菌素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、普奈洛尔、氯丙嗪以及各种肌肉松弛剂。

     2.胸腺组织摘除术

     3.大剂量丙种球蛋白  每日4OOmg/kg，静脉滴注，连续4～5天。

     4.血浆置换法  血浆置换疗法对于难治型重症肌无力特别是频发危象者有较好疗效，有效率可达90%以上，对急性暴发型效果更佳。

 5．危象的处理  ①肌无力危象：保持呼吸道通畅，注射应用新斯的明，症状缓解后加大抗胆碱酯酶药物剂量；②胆碱能危象：立即停用抗胆碱能酶药物，可用阿托品0.3～0.4mg皮下注射，监测血糖和血钾水平。注意维持呼吸，必要时行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸；③反拗危象：临床表现介于上述两种危象之间，无论增加或减停抗胆碱酯酶药均难以控制，只能依靠人工呼吸机辅助呼吸渡过危象。近来主张对各种危象，尤其在鉴别诊断困难时，可采用完全停用抗胆碱酯酶类药物，用人工呼吸机维持呼吸，4～10天后再开始给予抗胆碱酯酶类药物或肾上腺皮质激素治疗。