感染性疾病是新生儿期的常见疾病之一，随着对其认识的不断深入，预防措施的逐步改善，尽管感染性疾病发生率有逐年减少的趋势，但在我国该病的发生率和病死率仍占新生儿疾病的首位。新生儿感染的病原体包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、支原体、衣原体和螺旋体等，其中细菌和病毒是最常见的病原体。细菌感染在我国多以葡萄球菌为多见，其次为大肠杆菌，近年来机会致病菌的感染有增加趋势。病毒感染的病原体较多，所谓TORCH是指弓形虫( toxoplasrna)、风疹病毒(rubella virus，RV)、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)和单纯疱疹病毒(herpes simplex virus．HSV)和其他病毒感染(other)的总称。此外，乙型肝炎病毒、细小病毒B19、解脲脲原体、梅毒螺旋体和人类免疫缺陷病毒等引起的宫内感染亦在逐渐增多。 新生儿感染可发生在出生前、出生时或出生后。①出生前感染：病原体经母亲血液通过胎盘感染胎儿，故又称为宫内感染。TORCH是宫内感染的常见病原体，感染后可导致流产、胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及死胎，出生后婴儿表现为黄疸、贫血、肝脾大、血小板减少及神经系统受损等多器官损害，即“宫内感染综合征”。此外，母亲生殖道病原体上行性感染，羊膜囊穿刺、脐带取血等有创检查消毒不严格时均可导致胎儿感染。②出生时感染：胎儿经阴道分娩时接触、吸入或吞入带有病原体的产道分泌物；胎膜早破、产程延长、分娩时消毒不严或产钳等助产分娩损伤胎儿皮肤时均可使胎儿感染。③出生后感染：病原体可通过呼吸道、消化道、皮肤黏膜、脐部创面感染新生儿，与带菌的家庭成员或医护人员的接触，特别是与携带病原体的母亲密切接触是新生儿生后感染的重要途径。此外，消毒不严的各种管道和仪器可造成医源性感染。 一、新生儿败血症 新生儿败血症( neonatal septicemia)是指病原体侵入血液并生长、繁殖、产生毒素所引起的全身性感染。常见病原体为细菌，也可为真菌、病毒或原虫等，本节主要阐述的是细菌性败血症。 【病因和发病机制】 1．病原菌 因不同地区和年代而异，我国一直以金黄色葡萄球菌为多见，其次为大肠埃希菌。近年来随着静脉留置针、呼吸机和广谱抗生素的普遍应用，以及极低出生体重儿存活率的明显提高，使机会致病菌（表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌、沙雷菌、微球菌等）、厌氧菌（脆弱类杆菌、产气荚膜梭菌）以及耐药菌株所致的感染有增加趋势。此外，B族溶血性链球菌和李斯特菌为欧美等发达国家的新生儿感染常见致病菌，而在国内较为少见。 2．非特异性免疫功能 ①屏障功能差：皮肤角质层薄、黏膜柔嫩、脐残端有创面，胃酸度低、胆酸分泌少、肠黏膜屏障功能不完善，血脑屏障功能较差，上述因素均有利于细菌侵入机体；②淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限在局部淋巴结；③经典及替代补体途径的部分成分含量较低，如C3、C5、调理素等，机体对细菌抗原的调理作用差；④中性粒细胞趋化性和黏附性低，备解素、纤维结合蛋白、溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，影响中性粒细胞吞噬和杀菌能力；⑤单核细胞产生粒细胞一集落刺激因子( G-CSF)、白细胞介素8 (IL-8)等细胞因子的能力低下。 3．特异性免疫功能 ①新生儿体内IgG主要来自母体，故胎龄愈小的早产儿，体内IgG含量愈低，更易罹患感染；②IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，因此易感染革兰阴性茵，也易患消化道及呼吸道感染；③T细胞不能产生足量的细胞因子，对外来特异性抗原的应答差；④巨噬细胞、自然杀伤细胞活性低。 【临床表现】新生儿败血症的早期症状多不典型，尤其是早产儿。常表现为拒乳、嗜睡或烦躁不安、发热或体温不升、反应低下、面色苍白或灰暗、体重不增等。若出现以下表现时应疑似败血症的发生：①黄疸：有时为败血症的唯一表现，表现为生理性黄疸消退延迟、黄疸迅速加深或退而复现，无法用其他原因解释；②肝脾大：多出现较晚，一般为轻至中度肿大；③出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、针眼处流血不止、呕血、便血、肺出血，严重时发生DIC;④休克：面色苍灰，庋肤花纹，血压下降，尿少或无尿；⑤其他：呼吸窘迫、呼吸暂停、呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹；⑥合并脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。 【辅助检查】 1．外周血象 白细胞总数<5.0×109 /L或>20×109 /L中性粒细胞中杆状核细胞所占比例≥0.2、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数<100×109 /L有助于诊断。 2．细菌培养 ①血培养：应在使用抗生素之前采血，同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率；②脑脊液：约有1/2的败血症病例合并化脓性脑膜炎，故做腰椎穿刺者均应作脑脊液细菌培养；③尿培养：最好从耻骨上膀胱穿刺采集标本，以免污染；④其他：胃液及脐残端分泌物等均可作细菌培养。 应注意，因新生儿抵抗力低下，即使血培养发现机会致病菌也应予以重视，阴性结果不能排除败血症。 3．急相蛋白 C反应蛋白( C-reactive protein. CRP)、触珠蛋白、α1酸性糖蛋白、α1—抗胰蛋白酶等在急性感染早期即可增加。临床上最有价值的是CRP，通常于细菌感染后6～8小时即上升，2～3天达高峰，5～10天降至正常。最高可达正常值(<8mg/L。)的数百倍以上，有助于临床诊断和药物的疗效判定。 4．其他 此外尚有鲎试验、病原菌抗原检测及基因诊断等也有利于寻找病原体。 【诊断】 病史中有高危因素、临床表现、外周血象改变、CRP增高等可考虑本病诊断，但确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。 【治疗】 1．抗生素治疗 ①尽早用药：对临床高度疑似败血症的患儿，不需等血培养结果，应及早使用抗生素。②静脉、联合用药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用；明确病原菌后根据药敏试验结果更换抗生素（表3-5）；对临床有效、药敏虽不敏感者也可暂不换药。③足疗程：血培养阴性者经抗生素治疗病情好转对应继续治疗5～7天；血培养阳性者至少需I0～14天；有并发症者应延长至3周以上。④注意药物副作用：1周以内的新生儿尤其是早产儿，因肝、肾功能不成熟，给药次数宜减少，每12～24小时给药1次，1周后每8～12小时给药1次。 2．处理并发症 ①积极治疗休克和DIC;②纠正缺氧及酸中毒；③减轻脑水肿。 3．清除感染灶 局部有脐炎、皮肤感染灶、黏膜溃烂或其他部位化脓病灶时，应及时予以相应处理。 4．支持疗法 注意保温，供给足够热量和液体。 5．免疫疗法 静脉用免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，连用3～5日；对病情危重患儿可行换血治疗；中性粒细胞明显减少者可应用重组粒细胞集落刺激因子；血小板减低明显者可考虑输注血小板等。
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