毛细支气管炎( bronchiolitis)是2岁以下婴幼儿特有的呼吸道感染性疾病，与该年龄毛细支气管的解剖特点有关。呼吸急促、胸部凹陷、喘鸣为主要临床表现。 【病因及流行病学】主要为病毒感染，1/2以上系呼吸道合胞病毒，其他为副流感病毒l、2、3型、腺病毒、流感病毒、肠道病毒、支原体。呼吸道合胞病毒(RSV)是1岁以下婴幼儿毛细支气管炎及肺炎最常见的病原。于1957年被发现，属副黏病毒科、RNA痫毒，因被感染细胞体积增大、融合而命名。该病毒极不稳定，容易被肥皂、水、消毒剂灭活。RSV通过呼吸道分泌物传播，还可通过被污染的物体传播，感染者是传染源。每年均有流行，但时间及严重程度各异。我国北方多见于冬季和初春，广东、广西则以春夏或夏秋为多。RSV可在儿童中广泛传播，2岁以前儿童多数均曾感染。毛细支气管炎仅见于2岁以下婴幼儿，发病高峰年龄在2～6个月，80%以上病例在1岁以内。发病率男女相似，但男婴重症较多。新生儿、早产儿症状不典型。高危人群为早产儿、慢性肺疾病及先天性心脏病患儿，且病程较长。病死率为l%～3%。 【病理变化及发病机制】小气道指内径<2mrn的气道。毛细支气管炎的病变主要在直径75～300um的气道。早期即出现纤毛上皮坏死，黏膜下水肿，管壁淋巴细胞浸润，但胶原及弹性组织无破坏。细胞碎片及纤维素全部或部分阻塞毛细支气管，并有支气管平滑肌痉挛，广泛肺气肿及斑点状肺不张见于毛细支气管邻近的肺泡，其他肺泡一般正常。由于婴儿呼吸系统特点，发生毛细支气管炎时小气道阻力显著增加，吸气与呼气阻力均增大，但以呼气阻力更明显，肺顺应性下降，功能残气量可为正常的2倍。患儿在高肺容积的状况呼吸，呼吸功明显增加，通气／血流比例失调，出现低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸、碱中毒及 代谢性酸中毒。呼吸越快，低氧血症越明显。当呼吸>60次/分,即可能出现CO2潴留，并随呼吸频率增快而增加。恢复期毛细支气管上皮细胞再生需3～4天，纤毛要15天后才出现。毛细支气管内的阻塞物则由巨噬细胞清除。 【临床表现】常在上感后2～3日出现持续性干咳和发作性喘憋。咳喘同时发生为本病特点。症状轻重不等，重者呼吸困难发展甚快，咳嗽似百日咳但无回声。体温高低不一，可无热、低热、中度发热，少见高热，与病隋并无平行关系。体格检查的突出特点为呼吸浅快，每分钟约60～80次，甚至100次以上，脉快而细，每分钟常达160～200次。鼻翼翕动明显、有三凹征，但三凹征浅表。重症患儿面色苍白或发绀。胸部叩诊呈鼓音常伴呼气相呼吸音延长、呼气性喘鸣。当毛细支气管接近完全梗阻时，呼吸音明显减低或听不见。在喘憋发作时往往听不到湿啰音，当喘憋稍缓解，可有弥漫性细湿啰音或中湿啰音。发作时肋间隙增宽、肋骨横位，横膈及肝、脾因肺气肿可推向下方。由于存在肺气肿，即使无心力衰竭，肝脏也常在肋下数厘米。因不显性失水增加和液体摄入不足，部分患儿有较严重的脱水。重者可发展成心力衰竭及呼吸衰竭。困肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部，常影响吮奶及进食。<6个月的患儿有20.4%出现呼吸暂停，其中80%<3个月，57%是早产儿。 本病最危险的时期是咳嗽及呼吸困难发生后的48～72小时。病死率为1%。主要死于长时间呼吸暂停、严重失代偿性呼吸性酸中毒、严重脱水，有些患儿在呼吸暂停后突然出 现病情恶化。病程一般5～15日，平均10日。细菌性合并症不常见。婴儿患毛细支气管炎者易于病后半年内反复咳喘，有报告随访2～7年有1/2发生哮喘。危险因素包括过敏体质、哮喘家族史、抗RSV-IgE、先天小气道等。部分患儿肺功能异常持续数月至数年。 【辅助检查】X线胸片可见全肺有不同程度的梗阻性肺气肿，肺纹理增粗，l/3患儿有散在小实变（肺不张或肺泡炎症），但无大片实变。 外周血白细胞总数及分类多在正常范围。病情较重的小婴儿血气分析多有代谢性酸中毒，约1/l0病例可有呼吸性酸中毒。用免疫荧光技术、酶标抗体染色法或ELISA等方法可进行病毒快速诊断，以证明各种病原。 【诊断及鉴别诊断】患者年龄偏小，病初即呈明显的发作性喘憋，与其他急性肺炎较易区别。体格检查及X线检查在初期即有明显肺气肿，也有助于诊断。鉴别诊断包括： 1．婴幼儿哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作，多为毛细支气管炎，若反复多次发作，亲属有变态反应病史，则有婴幼儿哮喘可能。 2. 其他疾病 如百日咳、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、吸人异物，也可发生喘憋，须予鉴别。 【治疗】轻症常常在家治疗，注意观察，补充足够液体即可。有中、重度呼吸困难的患儿要住院治疗，目前的治疗主要是对症，着重解决呼吸困难导致的缺氧。 1．一般治疗与护理 参阅支气管肺炎节。 2．监测及支持治疗 对患者进行监测，及时发现低氧血症、呼吸暂停，呼吸衰竭。注意温度调节及足够的液体入量。小气道梗阻及通气血流比例失调的主要后果是低氧血症，因 此除轻症外均应吸氧，30%-40%的湿化氧可纠正大多数低氧血症。定期测定血氧饱和度并调整吸人氧浓度，使血氧饱和度保持在94%-96%。争取多次口服液体以补充因快速呼吸失去的水分，必要时静脉点滴补液。但静脉输液需注意限制液体人量，因毛细支气管炎时气道梗阻可致胸腔负压加大从而加重左心室负担；增大的胸腔负压可引起肺内液体积聚。增加空气内的湿度极为重要，室内应用加湿器。可使用雾化器进行雾化给氧，每次20分钟， 每日3～4次。雾化治疗后要拍背吸痰。喘憋重者要抬高头部与上半身，以减少呼吸困难。适当镇静可减少氧消耗。 3．发现并治疗可能出现的并发症 如代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、心力衰竭及呼吸衰竭。 4. 抗病毒药物 利巴韦林( ribavirin)对RSV可能有一定疗效。 5. 支气管扩张剂 0.5%喘乐宁0. 02ml/kg以流量5～6L/min氧气驱动雾化吸人5～8分钟，治疗后30、60分钟患儿临床评分及血氧饱和度改善，以30分钟最明显。 6. RS特异治疗及预防 呼吸道合胞病毒免疫球蛋白( RSV-IGIV)含高浓度特异性抗RSV中和抗体，对RSV的A、B两个亚型均有作用。用法：①一次性静脉滴注l500mg/kg；②住院第一天给2次吸人治疗，每次 0.05/ kg(即每次1ml/kg)，于20分钟吸入，间隔30～60分钟。两种方法均能有效改善临床症状，并明显降低鼻咽分泌物中病毒的含量。 7. 抗生素 常规使用抗生素并不能影响毛细支气管炎的病程。病毒病因诊断明确者不推荐使用抗生素。但若缺乏诊断RSA或其他病毒感染手段时，小婴儿或病情较重者可使用抗生素。
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