一、概述 正常的止血、凝血机制包括血管收缩、血小板凝集和血液凝固，其中任何一项发生异常，都可造成临床上的出血倾向。 【正常止血和凝血机制】正常止血、凝血过程中血管壁、血小板和凝血因子三者的作用是密切相关的，一般可分为两大步骤： 1．血管收缩与血小板的作用 组织受伤后，该处血管，尤其是小静脉和毛细血管由于交感神经的轴突反射作用，发生反应性收缩，历时15～30秒，使血管腔变窄，血流减慢或停止。由于血管内皮损伤，血管内皮下的胶原纤维暴露，血小板黏附于其上，释放5-羟色胺、二磷酸腺苷(ADP)等物质，使血管进一步收缩，可达30分钟之久。同时血小板解体释放ADP使血小板聚集，形成白色血栓，起到机械堵塞伤口的作用，但这种止血作用并不牢固。 2.血液凝固 是止血的重要因素。血液凝固是一系列凝血因子的连锁反应，其凝血过程一般分为三个阶段：①活性凝血活酶形成；②凝血酶形成；③纤维蛋白形成。此凝血过程中任何一个凝血因子的减少或缺乏，都可以使血液凝固发生障碍，以致出血或渗血不止。 正常情况下，尚有抗凝血物质以维持动态平衡。在纤维蛋白溶酶（血浆素）的作用下，纤维蛋白可分解纤维蛋白降解产物( FDP)，以保持纤维蛋白形成和降解的动态平衡。纤维蛋白降解增强可导致出血。 【分类】根据出血的原因与发病机制，可将出血性疾病分3大类，即：①血管因素；③血小板因素；③凝血因子因素。各类中都包含先天性和获得性疾病。 【诊断】 1.病史和体格检查 了解患者出血史至为重要，须注意以下几方面： (l)出血类型：以皮肤及黏膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，此类出血如有外伤诱发，可即刻出血，持续时间短。如以深部组织（肌肉、关节腔）出血为主，则提示凝血因子缺乏，常在外伤后缓慢发生，持续时间长。 (2)出血诱因：有药物接触史，多提示血小板性；如轻伤后出血不止，多为凝血因子障碍。 (3)家族史：因遗传性出血疾病常有一定遗传方式，应询问祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有无类似病史及出血史。 (4)体格检查：观察出血的形态与分布，是否对称，平坦或高出皮表。有无肌肉出血或关节腔出血，有无全身性疾病表现。 2．实验室检查 常用的几种出凝血检查及其意义如下： (1)血小板计数：血小板<1OO×lO9/L为减少，>500×109/L为增多。一般血小板低于50×109/L时则可见自发性出血，低于20×109/L则发生明显出血，低于10×109/L则出血严重。血小板特别高时易于发生血栓，也可引起出血。 (2)出血时间：正常为1～3分钟，1分钟以上为延长(Duke法)。出血时间与毛细血管收缩能力、血管内皮细胞相互黏合功能、血小板数及其功能、VW因子、凝血酶原复合体、纤维蛋白原含量、局部皮肤弹性和受压情况、针刺伤口深浅等有关。出血时间延长见于原发和继发血小板减少、血管性血友病、先天性纤维蛋白原缺乏症、纤溶状态及严重的V、Ⅷ、Ⅸ、X因子缺乏和遗传性毛细血管扩张症； (3)凝血时间（试管法）：是一种比较简单的测定血液中凝血因子活力的方法。正常值为5～ll分钟；>15分钟为延长，提示凝血功能障碍。 (4)血块收缩：本试验主要是检测血小板的功能。正常人血块1小时开始收缩，18～24小时收缩完全。血块收缩不佳见于血小板减少或血小板无力症、凝血酶或纤维蛋白形成重度减少等情况。 (5)束臂试验：本法测定毛细血管脆性和血小板功能。 (6)凝血酶原时问(PT)：是用于检查凝血酶原V、VⅡ、X因子的一种方法。应作正常人对照，比正常对照延长3秒以上为异常，凝血酶原时间延长见于：先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ、X减少或继发性凝血酶原复合物减少、纤维蛋白原减少、血中抗凝物质（如肝素等）增多，某些药物或肝、肾疾病时也可见凝血酶原时间延长： (7)复钙时间（又称血浆凝固时间）：其意义与凝血时间基本相同，但较敏感，易于观察，可以重复。正常值为1.5～3分钟，>4分钟为延长。 （8）凝血酶原消耗试验：通过测血清中剩余凝血酶原含量，检查形成凝血活酶的各因子有无异常，包括V、Ⅷ、Ⅸ、Ｘ、Ⅺ、Ⅻ因子和血小板第3因子。其中任何因子缺乏时，凝血活酶生成不良，血清剩余凝血酶原多，凝血酶原消耗试验时间缩短，比同时正常人对照相差40%有意义。在血友病、原发性或继发性血小板减少性紫癜、血小板无力症时本试验时间缩短，高凝状态和血栓性疾病时延长。 (9)白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)：用于检查内源性凝血系统所有凝血因子，特别是Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子。本试验延长见于因子I、Ⅱ、Ｖ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ减少以及肝素等抗凝物质增多时；缩短见于DIC高凝状态，因子Ⅷ或因子Ｖ增多。 (10)凝血活酶生成试验(TGT)：比凝血酶原消耗试验更加敏感，能测出轻型血友病。 患者标本比正常对照延长5秒以上为异常,应用患者标本与正常人标本进行各种组合试验,即可确定缺乏何种凝血因子。 (ll)血小板黏附试验：可以检测血小板止血最初阶段的功能。黏附率减低见于血管性血友病（血浆中VW因子缺乏）、巨大血小板综合征（血小板膜上缺乏VW因子受体）、血小板无力症、血小板贮存池病等。 (12)血小板聚集试验。 【治疗原则】 1．病因治疗 对获得性出血性疾病，必须针对病因,进行积极治疗。 2.输血及血液成分补充治疗 在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充。 3.选择止血药物 必须针时性强。 二、特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)又称自身免疫性(autoimmune)特发性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血、血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良，骨髓巨核细胞发育受到抑制。 【病因与发病机制】ITP患儿在发病前1～4周常有病毒感染史，多为上呼吸道感染。这些感染的病毒包括麻疹病毒、风疹病毒、水痘病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒及HIV; EB病毒相关的ITP常病程短，而HIV相关的ITP则呈慢性。还有约1%的病例是在注射了活疫苗后发病。 研究认为病毒感染不是导致血小板减少的直接原因，部分儿童在病毒感染后产生抗自身血小板抗体，结合了抗体的血小板被脾脏巨噬细胞的Fc受体识别，被吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板数量减少。另外，部分患者血清中血小板相关抗体( PAlgG)含量多增高，且急性型比慢性型增加更为明显；PAlgG的含量与血小板数呈负相关关系。进一步的研究显示，血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。 脾脏是破坏血小板的主要器官，其次是肝脏。正常情况下，75%的血小板在脾、肝中被破坏和清除。脾脏也是产生抗血小板抗体的主要器官。 【临床表现】本病见于小儿各年龄时期，多见于l～5岁小儿，男女发病数无差异，春季发病数较高。急性型患儿于发病前l～4周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性腮腺炎、水痘、风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等，偶见于接种麻疹减毒活疫苗或接种结核菌素之后发生。大多数患儿出现皮疹前无任何症状，部分可有发热。 患儿以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现。多表现为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫癜，少数有皮肤血肿；皮疹分布不均，常以四肢较多，在易于碰撞的部位更多见。鼻出血或齿龈出血常伴随皮疹出现或是起病时的突出表现；胃肠道出血少见，偶见肉眼血尿。青春期女性患者可有月经过多。少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出血少见，发生率约1%，但一旦发生，则预后不良。出血严重者可致贫血。肝、脾、淋巴结一般不肿大。 大约70%～8O%的患儿于急性发病后1～6个月内痊愈，20%～30%的患儿呈慢性病程；病死率约为0.5%～1%，主要致死原因为颅内出血。lTP病程超过6个月则定义为慢性ITP。 慢性lTP多见于学龄期及学龄期后的儿童，男女发病数比例为1:3。常起病隐匿和缓慢，出血症状较急性轻，主要为皮肤黏膜出血，可有持续出血或反复发作出血，每次发作可持续数月甚至数年。病程呈发作和间歇缓解交替出现，间歇期长短不一，可数周至数年，间歇 期可无出血或仅有轻度鼻出血。约30%的患儿于发病数年后可自然缓解。反复发作者脾脏可有轻度肿大。 【实验室检查】 1.外周血象 血小板计数<1OO×lO9/L，出血轻重与血小板数多少有关。血小板<5O×lO9/L时可见自发性出血，<2O×lO9/L时出血明显，<1O×lO9/L时出血严重。慢性型者可见血小板大小不等，染色较浅。失血较多时可致贫血，白细胞数正常。出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良。血清凝血酶原消耗不良。 2.骨髓象 为了确诊此病并排除白血病和再生障碍性贫血时需要进行骨髓检查。急性ITP骨髓巨核细胞数增多或正常，慢性ITP骨髓巨核细胞显著增多。幼稚巨核细胞增多，核分叶减少，核-浆发育不平衡，产生血小板的巨核细胞明显减少，其胞浆中有空泡形成、颗粒减少和胞浆量少等现象。 3．血小板抗体测定 主要是PAlgG增高，但PAlgG增高并非lTP的特异性改变，其他免疫性疾病亦可增高；如同时检测PAlgM和PAlgA,以及测定结合在血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗GPⅡb/Ⅲa自身抗体和GPIb/Ⅸ自身抗体等可提高临床诊断的敏感性和特异性。 【诊断与鉴别诊断】临床以皮肤黏膜出血为主要表现；无明显肝、脾及淋巴结肿大；反复查血小板计数<1OO×lO9/L;骨髓巨核细胞分类中以成熟未释放血小板的巨核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常；血清中检出抗血小板抗体(PAlgG、M及A)；以上表现并排除其他引起血小板减少的疾病即可诊断。 诊断ITP后，通过治疗、随访和观察，根据病程长短对ITP做出分型诊断：≤6个月为急性型，>6个月为慢性型。 ITP还需与下列疾病相鉴别： 1.急性白血病 外周血白细胞不增高的急性白血病易与ITP相混淆，常有肝、脾和淋巴结肿大，通过血涂片和骨髓检查发现白血病细胞即可确诊并鉴别。 2.再生障碍性贫血 患者表现与ITP合并贫血者相似。但再障时贫血较重，外周血中性粒细胞数减少，骨髓造血功能减低，巨核细胞减少有助于诊断。 3．Wiskott-Aldrich综合征是一种X-连锁隐性遗传的免疫缺陷性疾病，除有血小板减少和出血的表现外，常合并湿疹、易感染、血小板体积减小，常伴有免疫功能紊乱。 4．过敏性紫癜 为出血性斑丘疹，对称分布，多见于下肢和臀部，但血小板数正常，易于鉴别。 5．其他继发性血小板减少性紫癜 严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少，化学药物、脾功能亢进、部分自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、恶性肿瘤侵犯骨髓和某些溶血性贫血等均可导致血小板减少，应注意鉴别。 【治疗】ITP是一种呈良性过程的出血性疾病，多数新发急性ITP都可能自限，因此对于轻微临床程度的ITP患者，重要的是宣教，防止外伤加重出血，随访观察，不需要药物治疗，这是花费最小、副作用最小的一种重要的治疗策略。临床程度中、重度以上，血小板<5O×lO9/L （常<2O×lO9/L）时，需要给予药物治疗，以使血小板数量尽快恢复到2O×lO9/L以上。 1.一般治疗 在急性出血期间尽量减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。应积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物（如阿词匹林等）。 2.糖皮质激素 其主要药理作用是：降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单核-巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板。常用泼尼松，剂量为每日1.5～2mg/kg(或每日1～4mg/kg)，分3次口服；疗程2～3周,一般不超过4周。出血严重者可用冲击疗法： 地塞米松每日0 .5～2mg/kg，或甲泼尼龙每日15～30mg/kg,静脉滴注，连用3天，症状缓解后改泼尼松口服。用药至血小板数回升至接近正常水平即可逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。 3.大剂量静脉丙种球蛋白 其主要作用是：①封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核-巨噬细胞吞噬血小板的作用；②在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏；③抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减少。单独应用大剂量静脉丙种球蛋白的升血小板效果与激素相似，常用剂量为每日0.4g/kg，连续5天静脉滴注；或每次1g/kg静脉滴注，必要时次日可再用1次，以后每3～4周1次；副作用少，偶有过敏反应。 4.血小板输注 因患儿血循环中含有大量抗血小板抗体,输入血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时才输注血小板，并需同时予以大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入的血小板被破坏。 5.抗-D免疫球蛋白(anti-D-immunoglobulin)又称抗Rh球蛋白,其作用机制尚未完全清楚，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fe受体。其升高血小板作用较激素和大剂量丙种球蛋白慢，但持续时间长。常用剂量为每日25 ～50Ug/kg，静脉注射，连用5天为1疗程。主要副作用是轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。 6．脾切除和部分性脾栓塞术 脾切除有效率约为70%，但是伴随严重感染的风险比较大。适应证：①病程超过一年，血小板持续<5O×lO9/L（尤其是<2O×lO9/L），有较严重的出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在6岁以后进行；②危及生命的严重出血（如：颅内出血），输注血小板、大剂量静脉丙种球蛋白及激素治疗都不能使血小板尽快上升时。常规术前防止感染准备。 部分性脾栓塞术是通过介入插导管至脾门部栓塞脾动脉，阻断脾脏外周皮质的供血动脉，保留脾脏中心部的髓质供血动脉，使脾脏皮质缺血、坏死、液化并逐渐吸收，达到部分切除脾脏之目的。由于保留了脾脏的髓质即保留了脾脏的免疫功能，尤适用于儿童期激素治疗无效的ITP。 7.免疫抑制剂 慢性ITP患者经上述药物治疗无效、复发或难治时，可以考虑使用免疫抑制剂。如长春新碱、环磷酰胺和环孢素等，单药或联合化疗。免疫抑制剂的副作用较多，应用过程中应密切观察。 8.其他 达那唑( danazol)是一种合成的雄性激素，对部分病例有效；干扰素-α2b对部分顽固病例有效。 三、血友病 血友病( hemophilia)是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，包括：①血友病A即因子Ⅷ(又称抗血友病球蛋白，AHG)缺乏症；②血友病B即因子Ⅸ(又称血浆凝血活酶成分，PTC)缺乏症；③血友病C即因子Ⅺ(又称血浆凝血活酶前质，PTA)缺乏症。其发病率为5／10万～10／lO万，以血友病A较为常见，血友病B次之，血友病C罕见。其共同特点为终生在轻微损伤后发生长时间出血。 【病因和发病机制】血友病A和B为X-连锁隐性遗传，由女性传递、男性发病。血友病C为常染色体不完全性隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏都可使凝血过程的第一阶段中的凝血活酶生成减少，引起血液凝固障碍，导致出血倾向。因子Ⅷ是血浆中的大分子复合物(其抗原为Ⅷ：Ag，功能部分称为Ⅷ：C)，它与血管假性血友病因子( von willebrand factor，vWF)以非共价形式结合成复合物存在于血浆中。血友病A患者血浆中Ⅷ：Ag并不缺乏，只是Ⅷ促凝活性部分缺乏，10%～15%是由于功能不良。巳知控制Ⅷ：C的遗传基因位点在X染色体长臂二区5～8带。 因子Ⅸ是一种由肝脏合成的糖蛋白，在其合成过程中需要维生素K的参与。因子Ⅺ也是在肝脏内合成，在体外储存时其活性稳定，故给本病患者输适量储存血浆即可补充因子Ⅺ。 【临床表现】血友病A和B大多在2岁时发病，亦可在新生儿期即发病：90%血友病A患者有家族史，同一家族患者中，因子Ⅷ缺乏程度大致相同。出血是本组疾病的主要表现，终身于轻微损伤或小手术后有长时间出血的倾向，但血友病C的出血症状一般较轻。主要出血表现如下所述。 1．皮肤、黏膜出血 由于皮下组织、口腔、齿龈黏膜易于受伤，为出血好发部位，但少见皮肤出血点。幼儿亦常见于头部碰撞后出血和血肿形成。 2.肌肉出血和血肿 重型血友病A常发生肌肉出血和血肿，多发生在创伤或活动过久后，多见于用力的肌群。血肿在外力之后并不是即刻明显，常由血液缓慢渗透而逐渐明显；出血较久处颜色为棕黄色，局部稍硬，在其间可触及硬核。深部肌肉出血时可形成血肿，导致局部肿痛和活动受限；由于压迫可引起局部缺血性损伤和纤维变性，在前臂可引起手挛缩，小腿可引起跟腱缩短，腰肌痉挛可引起下腹部疼痛；血肿压迫还可导致受压神经支配区域感觉障碍和肌肉萎缩；颈部血肿可引起上呼吸道梗阻，导致呼吸困难，甚至窒息死亡。 3.关节积血 是血友病最具有特征性的临床表现之一，多见于膝关节，其次为踝、髋、肘、肩关节等处。关节出血可以分为3期：①急性期：关节腔内及周围组织出血，引起局部红、肿、热、痛和功能障碍。由于肌肉痉挛，关节多处于屈曲位置。②关节炎期：因反复出血、血液不能完全被吸收，刺激关节组织，形成慢性受症，滑膜增厚。③后期：关节纤维化、强硬、畸形、肌肉萎缩、骨质破坏，导致功能丧失。膝关节反复出血，常引起膝屈曲、外翻、腓骨半脱位，形成特征性的血友病步态。 4.创伤或手术后出血 不同程度的创伤、小手术，如拔牙、扁桃体摘除、脓肿切开、肌内注射或针灸等，都可以引起相应部位严重的出血，不易止住。 5.其他部位的出血 如鼻出血、咯血、呕血、黑便、血便和血尿等；也可发生颅内出血，是最常见的致死原因之一。 血友病A的临床表现轻重程度与Ⅷ：C活性密切相关，因此根据其活性和临床表现将血友病A分为重型、中型及轻型。了解其相互关系，对于判断病情轻重，指导治疗有重要帮助。 血友病A的临床类型及相应表现 严重程度 VⅢC(%) 临床表现 重型 0～1 自发性出血，关节肌肉出血，新生儿期发病 中型 2～5 创伤后出血严重，偶自发性出血 轻型 6～25 拔牙、手术出血不止，于年长儿及成人仍不能诊断 亚临床型 26～45 重伤、手术后中度出血 血友病B的出血症状与血友病A相似，绝大多数患者为轻型，因此出血症状较轻。血友病C较为少见，杂合子患儿无出血症状，只有纯合子才有出血倾向。出血多发生于外伤或手术后，自发性出血少见。患儿的出血程度与因子Ⅺ的活性高低并不相关，有些患儿的因子Ⅺ活性虽>20%，却可有严重出血。本病患儿常合并V、VⅡ等其他因子缺乏。 【实验室检查】 1．血友病A、B和C实验室检查的共同特点 ①凝血时间延长（轻型者正常）；②凝血酶原消耗不良；③活化部分凝血活酶时间延长，④凝血活酶生成试验异常。出血时间、凝血酶原时间和血小板正常。 2．当凝血酶原消耗试验和凝血活酶生成试验异常时，为了进一步鉴别三种血友病，可作纠正试验，其原理为：正常血浆经硫酸钡吸附后尚含有因子Ⅷ和Ⅺ，不含因子Ⅸ，正常血清含有因子Ⅸ和Ⅺ，不含因子Ⅷ；据此，如患者凝血酶原消耗时间和凝血活酶生成时间被硫酸钡吸附后的正常血浆所纠正，而不被正常血清纠正，则为血友病A；如以上两试验被正常血清所纠正而不被经硫酸钡吸附的正常血浆纠正，则为血友病B；若以上两试验可被正常血清和硫酸钡吸附正常血浆所纠正，则为血友病C。 血友病A、B和C凝血纠正试验 患者血浆加入 血友病A 血友病B 血友病C 正常血浆 纠正 纠正 纠正 正常血清 不能纠正 纠正 纠正 正常人硫酸钡血浆 纠正 不能纠正 纠正 0 3.用免疫学方法测定因子Ⅷ：C、因子Ⅸ：C的活性，对血友病A或血友病B有确诊意义。正常新鲜血浆所含因子Ⅷ：C或因子Ⅸ：C平均活性均为lU/ml（以100%表示），根据因子Ⅷ：C或因子Ⅸ：C活性水平的高低，将血友病A或血友病B分为重型(≤1%)、中型(2%～5%)，轻型(>6%～25%)及亚临床型(>26%～45%)四种临床类型。 4.基因诊断 利用分子生物学技术，发现血友病患者基因突变位点和形式，并可于产前进行胎儿基因诊断。 【诊断和鉴别诊断】 1．诊断 需要注意以下特征：①男孩反复发生出血或外伤后出血不止；②亲兄弟或母系家族中男性有类似出血史；③临床表现为皮下血肿、肌肉血肿，关节出血；④确诊依赖于实验室出凝血检查。 2.鉴别诊断 血友病须与以下疾病进行鉴别： (l)血管性血友病：也是遗传性出血性疾病，有因子Ⅷ活性减低、凝血时间延长；但是属于常染色体显性遗传，男女均可发病，且有出血时间延长、阿司匹林耐量试验阳性、血小板黏附率降低、血小板对瑞斯托霉素无凝集反应、血浆Ⅷ：C减少或正常、血浆vWF减少或缺乏。 (2)凝血酶原复合体（包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子）减低症：有类似于血友病A的出血症状和凝血时间延长，但有凝血酶原时间延长，多数患者维生素K治疗有效。 (3)血小板减少性紫癜或血小板功能异常：都以皮肤自发性瘀点、瘀斑为主要表现，但是可有血小板减少或功能不良的表现，且出血时间延长，凝血时间正常。 【预后和治疗】本组疾病尚无根治疗法。血液病A发病年龄越早预后越差；主要死亡原因是意外损伤，其次为手术后失血；器官内出血或颅内出血也是死亡危险因素。 1.预防出血 自幼养成安静生活习惯，以减少和避免外伤出血，尽可能避免肌内注射，如因患外科疾病需作手术治疗，应注意在术前、术中和术后补充所缺乏的凝血因子。 2.局部止血 对表面创伤、鼻或口腔出血可局部压迫止血，或用纤维蛋白泡沫、明胶海绵蘸组织凝血活酶或凝血酶敷于伤口处。早期关节出血者，宜卧床休息，并用夹板固定肢体，放于功能位置；亦可用局部冷敷，并用弹力绷带缠扎。关节出血停止、肿痛消失时，可作适当体疗，以防止关节畸形，严重关节畸形可用手术矫形治疗。 3.替代疗法 目的是将患者所缺乏的因子提高到止血水平，以治疗或预防出血。 (l)因子Ⅷ和因子Ⅸ制剂：传统多用人血浆冻干浓缩制剂；一些用新技术提取并经消毒处理的高纯度因子Ⅷ和因子Ⅸ目前已完全取代了传统的制剂，增加了治疗的安全性；为防止经血传播疾病，如艾滋病、乙型和丙型肝炎等，近年临床上已开始应用基因重组人因子Ⅷ和因子Ⅸ制剂。 因子Ⅷ的半衰期为8～12小时，需每12小时输注1次，每输入lU/kg可提高血浆因子Ⅷ活性约2%。因子Ⅸ的半衰期为18～24小时，常24小时输注1次，每输入lU/kg可提高血浆因子Ⅸ活性约1%。 约5%～25%血友病A患者经反复因子Ⅷ替代治疗后，血浆中含出现抗因子Ⅷ抗体，再输注常规剂量因子Ⅷ后效果不好，可以采取增加因子Ⅶ剂量、活化因子Ⅶ(Ⅶa)或活化凝血酶原复合物、大剂量丙种球蛋白静脉输注和使用免疫抑制剂等措施。 (2)冷沉淀物：系从冰冻新鲜血浆中分出，各地中心血站的浓度和用量不一，用前应详细咨询。国产冷沉淀割剂通常由200ml血浆制成，每袋容量为20ml，含因子Ⅷ和因子XⅢ各80～l00U、纤维蛋白原200mg、一定量的vWF及其他沉淀物。用于血友病A和血管性血友病( vWD)等的治疗,要求与受血者ABO血型相同或相容。 (3)凝血酶原复合物：含有因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X,可用于血友病B的治疗。 (4)输血浆或新鲜全血：血友病A患者需要输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆时，按1ml血浆含因子Ⅷ1U计算；血友病B患者可输注储存5天以内血浆，一次输入量不宜过多，以每次1Oml/kg为宜。无条件时，可输给6小时内采集的全血，每次1Oml/kg，可提高患者血中因子Ⅷ活性10%。输血的疗效只能维持2天左右，仅适用于轻症患儿。 因子替代疗法的副作用主要有过敏、发热、溶血反应、弥散性血管内凝血、感染病毒性疾病等；大量反复应用者可出现肺水肿。 4．药物治疗 (l)1-脱氧-8-精氨酸加压素( DDAVP)：有提高血浆内因子Ⅷ活性和抗利尿作用，常用于治疗轻型血友病A患者，可减轻其出血症状；剂量为0.2～0.3ug/kg,溶于20ml生理盐水中缓慢静注,此药能激活纤溶系统，故需与6-氨基己酸或氨甲环酸（止血环酸）联用，如用滴鼻剂(1OOug/ml),每次滴0.25ml，作用相同。 (2)性激素：雄性化激素达那唑( danazol)和女性避孕药复方炔诺酮均有减少血友病A患者的出血作用，但其疗效均逊于替代疗法。 5.基因治疗 正在进行动物实验和临床前期验证。 【预防】根据本组疾病的遗传方式,应对患者的家族成员进行筛查，以确定可能的其他患者和携带者，通过遗传咨询，使他们了解遗传规律。运用现代诊断技术对家族中的孕妇进行基因分析和产前诊断，如确定胎儿为血发病,可及时终止妊娠。在医师指导下，对血友病患儿进行有计划的家庭治疗非常重要，尤其适合我国国情。除病情不稳定和3岁以下婴幼儿外，其他患者均可家庭治疗。患者及其家属应接受本病相关知识的培训，当发生出血时，应及时采取有效的治疗；对于重症患儿，亦可采取预防性治疗以预防血肿形成和关节畸形。
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