感染性心内膜炎

    心内膜炎（endocarditis）指各种原因引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处，按原因可分为感染性和非感染性两大类，非感染性心内膜炎包括：风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎、新生儿急性症状性心内膜炎等，本节主要阐述感染性心内膜炎。

    感染性心内膜炎（infective endocarditis）在过去常分为急性和亚急性两个类型，急性者多发生于原来无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速，病程在6周以内。亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢，病程超过6周。由于抗生素的广泛应用，本病的病程已延长，临床急性和亚急性难以截然划分。致病微生物除了最常见的细菌外，尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎的死亡率已显著下降；但由于致病微生物的变迁，心脏手术和心导管检查的广泛开展，长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。

   【病因】

    1．心脏的原发病变  92%的感染性心内膜炎患者均有原发心脏病变，其中以先天性心脏病最为多见，约占78%，室间隔缺损最易合并感染性心内膜炎，其他依次为法洛四联症、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二叶畸形，房间隔缺损等；后天性心脏病如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征等也可并发感染性心内膜炎。随着小儿心脏外科技术的发展，越来越多的小儿心脏病得以纠正、根治，但因此而留置在心腔内的装置或材料（如心内补片、人造心脏瓣等）是近年感染性心内膜炎常见的易患因素。

    2．病原体  几乎所有细菌均可导致感染性心内膜炎，草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌是儿科患者中引起心内膜炎的常见的致病菌，白色葡萄球菌、肠球菌及产气杆菌等革兰阴性杆菌引起的感染性心内膜炎近年来显著增多。约6%的病例中，血培养呈阴性。真菌性心内膜炎极少见，多有其他致病因素如长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂等，或见于心脏直视手术后。立克次体及病毒感染所致的心内膜炎甚罕见。少数情况下，感染性心内膜炎由一种以上的病原体引起，常见于人工瓣膜手术者。

    3．诱发因素  约1/3的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为纠治牙病和扁桃体摘除术。近年心导管检查和介入性治疗、人工瓣膜置换、心内直视手术的广泛开展，也是感染性心内膜炎的重要诱发因素之一，其他诱发因素如长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

    【病理和病理生理】正常人口腔和上呼吸道常聚集一些细菌，一般不会致病，只有在机体防御功能低下时可侵入血流，特别是口腔感染、拔牙、扁桃体摘除术时易侵入血流。当心腔内膜，特别是心瓣膜存在病理改变或先天性缺损时，细菌易在心瓣膜、心内膜和动脉内膜

表面粘着、繁殖，从而形成心内膜炎。但尚需存在双侧心室或大血管间较大的压力差，能够产生高速的血流，冲击心内膜面，使之损伤并暴露心内膜下胶原组织，与血小板和纤维蛋白聚积形成无菌性赘生物。当有菌血症时，细菌易在上述部位黏附、定植和繁殖，形成有菌赘生物。

    受累部位多在压力低的一侧，如室间隔缺损感染性赘生物常见于缺损的右缘、三尖瓣的隔叶及肺动脉瓣；动脉导管未闭在肺动脉侧；主动脉关闭不全在左心室等。狭窄瓣孔及异常通道两侧心室或管腔之间的压力差越大、湍流越明显，压力低的一侧越易形成血栓和赘生物。房间隔缺损、大型室间隔缺损并发心力衰竭时，由于异常通道两侧压力差减小，血流速度减慢，湍流相对不明显，一般较少并发感染性心内膜炎。

    基本病理改变是心瓣膜、心内膜及大血管内膜面附着疣状感染性赘生物。赘生物由血小板、白细胞、红细胞、纤维蛋白、胶原纤维和致病微生物等组成。心脏瓣膜的赘生物可致瓣膜溃疡、穿孔；若累及腱索和乳头肌，可使腱索缩短及断裂。累及瓣环和心肌时可致心肌脓肿、室间隔穿孔和动脉瘤，大的或多量的赘生物可堵塞瓣膜口或肺动脉，致急性循环障碍。

赘生物受高速血流冲击可有血栓脱落，随血流散布到全身血管导致器官栓塞。右心的栓子引起肺栓塞；左心的栓子引起肾、脑、脾、四肢、肠系膜等动脉栓塞。微小栓子栓塞毛细血管产生散在的皮肤瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即欧氏小结（osler's node)。肾栓塞时可致梗死、局灶性肾炎或弥漫性肾小球肾炎。脑栓塞时可发生脑膜、脑实质、脊髓、脑神经等弥漫性炎症，产生出血、水肿、脑软化、脑脓肿、颅内动脉瘤破裂等病变。后者破裂可引起颅内各部位的出血如脑出血、蛛网膜下腔出血。

    【临床表现】起病缓慢，早期表现轻微，症状多种多样。大多数患者有器质性心脏病，部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。

    l.感染症状  发热是最常见的症状，几乎所有的病例都有过不同程度的发热，热型不规则，热程较长，个别病例无发热。此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。

    2.心脏方面的症状  原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙、响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。

    3．栓塞症状  视栓塞部位的不同面出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状，可见欧氏小结。内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。

    同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和（或）心脏杂音。

    【实验室检查】

     1．血培养  血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡原因未明的发热、体温持续在l周以上，且原有心脏病者，均应尽可能早期并反复多次进行血培养，以提高阳性率。若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。

    2．超声心动图  超声心动图检查能够检出直径大于2mm以上的赘生物，因此对诊断感染性心内膜炎很有帮助，此外在治疗过程中超声心动图还可动态观察赘生物大小、形态、活动和瓣膜功能状态，了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术有参考价值。没有赘生物并不能排除心内膜炎，在疾病的早期或复杂的先天性心脏病患者中赘生物往往看不到。

    3 .CT检查  对怀疑有颅内病变者应及时做CT、，了解病变部位和范围。

    4.其他  血常规可见进行性贫血，多为正细胞性贪血，白细胞数增高和中性粒细胞升高，血沉快，C反应蛋白阳性，血清球蛋白常常增多，免疫球蛋白升高，循环免疫复合物及类风湿因子阳性，尿常规有红细胞，发热期可出现蛋白尿。

   【诊断】中华医学会儿科学分会心血管学组2000年制定了诊断标准（试行）：

    1．临床指标

   (1)主要指标：

    1)血培养阳性：分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎常见的微生物（如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等）。

    2)心内膜受累证据：应用超声心动图检查心内膜受累证据，有以下超声心动图征象之一：①附着于瓣膜或瓣膜装置，或心脏、大血管内膜，或置入人工材料上的赘生物；②心内脓肿；③瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的分裂。

    3)血管征象：重要动脉栓塞,脓毒性肺梗死或感染性动脉瘤。

   (2)次要指标：

   1)易感染条件：基础心脏疾病、心脏手术、心导管术或中心静脉内插管。

   2)较长时问的发热(≥38⁰C),伴贫血。

   3)原有心脏杂音加重,出现新的反流杂音，或心功能不全。

   4)血管征象：瘀斑、脾大、颅内出血、结膜出血、镜下血尿或Janeway斑。

   5)免疫学征象:肾小球肾炎、Osler结、Roth斑或类风湿因子阳性。

   6)微生物学证据：血培养阳性,但未符合主要指标中的要求。

   2.病理学指标

  (1)赘生物（包括已形成的栓塞）或心内脓肿经培养或显微镜检查发现微生物。

  (2)存在赘生物或心内脓肿，并经病理检查证实伴活动性心内膜炎。

   3.诊断依据

    (1)具备以下①～⑤项任何之一者可诊断为感染性心内膜炎：①临床主要指标2项；②临床主要指标1项和次要指标3项；③心内膜受累证据和临床次要指标2项；④临床次要指标5项；⑤病理学指标1项。

    (2)有以下情况时可排除感染性心内膜炎诊断：①有明确的其他诊断解释临床表现；②经抗生索治疗≤4天临床表现消除；③抗生素治疗≤4天，手术或尸检无感染性心内膜炎的病理证据。

   （3）临床考虑感染性心内膜炎，但不具备确诊依据的仍应进行治疗，根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除感染性心内膜炎。

   【治疗】总的原则是积极抗感染、加强支持疗法，但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验，以期对选用抗生素及剂量提供指导。

    l．抗生素  应用原则是早期、联合应用、剂量足、选用敏感的杀菌药、疗程要长。在具体应用时，对不同的病原菌感染选用不同的抗生索。

    (l)草绿色链球菌：首选青霉素G2000万U/d,每6小时1次,静脉滴注，疗程4～6周；加庆大霉素4～6mg/(kg．d)．每8小时1次，疗程2周。对青霉素过敏者可选用头孢菌素类或万古霉素。

    (2)金黄色葡萄球菌：对青霉索敏感者选用青霉索G 2000万U/d,加庆大霉素,用法上；青霉索耐药时才选用苯唑西林钠或萘夫西林200～300mg/（kg.d），每6小时1次,静脉滴注。治疗不满意或对青霉索过敏者选用头孢菌素类或万古霉素：40～60mg/（kg.d）分2～3次静脉滴注，疗程6～8周。

    (3)革兰阴性杆菌或大肠杆菌：选用氨苄西林300mg/(kg.d)，每6小时1次，静脉滴注，疗程4～6周；或用头孢哌酮或头孢曲松200mg/（kg．d），每6小时1次，静脉滴注,疗程4～6周，加用庆大霉素2周。铜绿假单胞菌感染可加用阿莫两林2OO～400mg/（kg.d），每

6小时1次．静脉滴注。

    (4)真菌：应停用抗生素,选用二性霉素B0.1～0.25mg/(kg．d)，以后每日逐渐增加至1mg/(kg．d),静脉滴注1次。可合用5-氟胞嘧啶50～150mg (kg.d)，分3～4次服用。

    (5)病原菌不明或术后者：选用萘夫西林加氨苄西林及庆大霉素，或头孢菌素类，或万古霉素。

   上述抗感染药物应连用4～8周，用至体温正常，栓寒现象消失，血象、血沉恢复正常，血培养阴性后逐渐停药。

    2．一般治疗  保证患者充足的热量供应，可少量多次输新鲜血或血浆，也可输注丙种球蛋白。

    3．手术治疗  近年早期外科治疗感染性心内膜炎取得了良好效果。对心脏赘生物和污染的人造代用品清创，修复或置换损害的瓣膜，挽救了严重患者，提高了治愈率。手术指征为：①瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭；②赘生物阻塞瓣膜；③反复发生栓塞；④真菌感染；⑤经最佳抗生素治疗无效；⑥新发生的心脏传导阻滞。

   【预后和预防】在应用抗生素治疗前本病的死亡率几乎为100%，经合理应用抗生索治疗以来，近年病死率已下降为20%～25%。约有半数患儿可出现各种并发症，如充血性心力衰竭、脑栓塞、肺栓塞、心脏瓣膜破坏、腱索断裂、动脉瘤形成等。残留严重瓣膜损伤者，需进行瓣膜修复或置换术。因此预防感染性心内膜炎发生显得极为重要。有先天性或风湿性心脏病患儿平时应注意口腔卫生，防止齿龈炎、龋齿，预防感染。若施行口腔手术、扁桃体摘除术、心导管和心脏手术时，可于术前1～2小时及术后48小时内肌注青霉素80万U/d，或长效青霉素1 20万U1剂。青霉素过敏者，可选用头孢菌素类或万古霉素静脉注射1次，然后改口服红霉素30mg/( kg．d)，分4次服用，连续2天。