先天性心脏病

一、概述

    先天性心脏病（congenital heart disease，以下简称先心病）是心脏、大血管在胚胎早期发育异常或发育障碍所引起的心血管解剖结构异常的一组先天性畸形疾病。

    先心病的发病率约占存活婴儿的0.4%～0.8%，未经治疗者，约34%可在生后1个月内死亡。由于复合畸形或病情严重者常在生后早期夭亡，各年龄期所见的先心病病种有所不同。据国内外资料统计，先心病死于新生儿期以大动脉转位为最多，其次是左心发育不良综合征及导管前型主动脉缩窄。各类先心病的发病情况以室间隔缺损最多，其次为动脉导管未闭、法洛四联症和房间隔缺损等。

    近年来先心病的诊治研究取得很大进展。分子基因学和组织胚胎工程的研究为我们开启了一扇新的大门，利用基因检测对先心病进行遗传预测或早期诊断在未来将成为可能；胚胎发育和组织工程学的研究也为先心病的自愈和同种组织瓣的移植等提供了启发性意义。心导管术、选择性心血管造影术的发展使心脏血管畸形诊断及血流动力学的检测更加完善。无创检查如超声心动图、磁共振及多层螺旋CT等影像技术的进步为先心病提供了更为便利、精确的诊断，减少不必要的创伤。通过心导管关闭动脉导管、房间隔缺损及室间隔缺损，应用球囊导管扩张狭窄的瓣膜及血管等技术为先心病的治疗开辟了新的途径；而体外循环、深低温下的心内直视手术的发展及带瓣管道的使用使得大多数常见的先心病根治术疗效大大提高，对某些复杂心脏畸形也能在婴幼儿期甚至新生儿期进行手术。尤其内外科镶嵌治疗(hybrid procedure)的开展将打破过去心内科和胸外科相对孤立的格局，在先心病的治疗上具有重要的里程碑意义。

    【病因】近年来由于遗传学、胚胎学、生物学、传染病学和代谢性疾病的研究进展，对先心病的发病原因也有了较多的认识。但迄今为止多数先心病的病因尚不明了。目前认为先心病的发生与遗传及环境因素影响有关。

    1.遗传因素  由单基因和染色体异常导致的各类先天性心脏病约占总数的15%,确定多种先天性心脏病的遗传学基础的研究正取得迅猛发展。已明确21-三体综合征的患儿有近40%合并心血管畸形，并以房间隔缺损、室间隔缺损最多见；l3、l8-三体综合征多合并室

间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭畸形；先天性圆锥动脉干畸形的一个特异性遗传学病因是染色体22qll区的缺失，现已知为DiGeorge关键区。估计4000个活产儿中有一个发生22qll医的缺失，与其有关的心脏缺陷最常见于DiGeorge综合征，特异的心脏异常有法洛四联症、永存动脉干、右室双出口等。

    2.环境因素  主要是宫内感染，特别是母孕早期患病毒感染（如风疹、腮腺炎、流行性感冒、柯萨奇病毒感染等）。其他如放射线的接触、服用药物史（抗癌药、抗癫痫药等）、代谢紊乱性疾病（如糖尿病）以及妊娠早期酗酒、吸毒等。绝大多数先心病患者的病因可能是多因素的。

    虽然引起先心病的病因尚未完全明确，但加强对孕妇的保健，特别是在妊娠早期积极预防病毒感染及避免上述一切不利因素，对预防先心病是有积极意义的；

   【分类】临床可根据有无持续性发绀分为无发绀和发绀型两大类，再结合病理解剖与肺血流量情况可将先心病分类如下：

    l.左向右分流型（无发绀型）在左、右心腔或主、肺动脉间有异常通道，左侧压力高于右侧，左侧动脉血通过异常通道进入右侧静脉血中，引起左向右分流，以房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭最多见。

    2．右向左分流型（发绀型） 右心腔或肺动脉内压力异常增高，血流通过异常通道流人左心腔或主动脉。以法洛四联症、大动脉转位最多见。

    3．无分流型  左、右两侧无分流，无发绀，以肺动脉狭窄、主动脉缩窄多见。

   【诊断】

    1.首先应先考虑有无心脏病  临床上出现发绀、充血性心力衰竭及粗糙响亮Ⅲ级以上心脏杂音伴震颤等表现的均高度提示心脏疾患的存在。发绀出现在新生儿期尤应注意与呼吸道、中枢神经系统疾患及血红蛋白异常引起的发绀相鉴别。前两种发绀的发生多因肺部换气不足所致，故吸入100%氧气后发绀可减轻。血红蛋白异常如高铁血红蛋白血症则可通过分光光度比色检查或静脉注射亚甲蓝后发绀缓解而确诊。

    2.应与后天性心脏病鉴别  下列几种情况提示先心病的可能。

   (1)自幼有反复呼吸道感染，活动后气促史及生长发育落后。出生后或婴儿期即已出现响亮的心脏杂音。

   (2)体格检查中发现持续发绀伴杵状指趾。心脏杂音以胸骨旁左缘最响，肺动脉第二音亢进、减弱或分裂。

   (3)心电图示心室肥大及有收缩期或舒张期负荷过重征象等。

   (4)X线显示肺充血或肺缺血、主动脉结扩张或缩小、肺动脉段突出或凹陷等。

    3.顺序分段诊断方法  在明确有先心病后，参照van Praagh提出的顺序分段诊断方法可对先心病进行诊断。完整的先天性心脏病顺序分段诊断包括心房、心室及大动脉3个节段的位置异常的判断及房室间、心室大动脉间两个连接异常的判断以及心脏位置及合并畸形的诊断等。

   （1）心房位置判断：绝大部分正常人的右侧胸、腹腔器官在右侧，左侧器官在左侧。解剖右心房在右侧，解剖左心房在左侧，称为心房正常位( situs solitus．“S”)。少部分(<1/6000～1/8000)人的内脏器官呈镜像反位，解剖右心房及肝脏等右侧的器官在左侧，解剖左心房及胃等左侧器官在右侧，称为心房反位（situs inversis，“I”）。先天性心脏病患者中，约有2%～4%患者的胸腔、腹腔器官呈对称分布，此刚两侧心房的形态特点相似，称为心房不定位( situs ambiguus，“A”)。若与解剖右心房相似，称为右心房对称位(right atrial isomerism)，与解剖左心房相似称为左心房对称位(left atrial，isomerism)。内脏器官呈对称分布的也称为内脏异位症(V1sceral heterotaxies)。右心房对称位多伴无脾综合征，左心房对称位多伴多脾综合征。

    一般情况下，胸腹腔脏器位置与心房位置有较高一致性，可以根据X线胸片上肝脏及胃泡位置确定心房位置正常或反位，如肝脏及胃泡在正常位置提示心房正位，反之亦然。内脏异位时大多数肝脏为居于中间呈水平位,少数仍可呈正常位置或反位。增高KV的X线胸片可显示支气管形态，右侧支气管的特点为自隆突至第一分支间距离长，与经隆突的中轴线夹角小；而左侧支气管自隆突至第一分支间距离长，与经隆突中轴线的夹角大。一般认为根据支气管形态诊断心房位置较依据腹腔脏器位置推测可靠。窦房结位于上腔静脉与右心房连接处。P波除极向量有助于确定右心房的位置。心电图检查对心房反位诊断有价值，但不能肯定心房对称位的诊断。二维超声心动图检查可显示腹腔大血管位置及连接关系，间接判断心房位置。

    (2)心室位置判断：正常心脏的解剖右心室位于解剖左心室的右侧，以心室右襻(D-loop)表示。如果心室反位，即左心室位于右侧，右心室位于左侧则为心室左襻(L-loop)。

    (3)大血管位置判断；主动脉与肺动脉在瓣膜及动脉干水平的相互位置关系与心室大动脉的连接关系并没有必然的联系，不能互相准确地推测。主动脉在肺动脉的右后方为正常位( situs solitus，“S”)，主动脉在肺动脉的左后方为反位(situs inversis，“1”)，其他尚有主动脉在肺动脉右侧(D)、左侧(L)、前方(A)等。主动脉干与肺动脉干的走行关系可为平行或螺旋状。不论右位或左位主动脉弓，弓的位置均在左、右肺动脉之上。

(4)房室连接诊断：当心房及心室的解剖性质及位置确定后，房室的连接关系即可确定。根据心房位置及心室袢类型相应确定房室连接一致和不一致。心房正常位、心室右袢者为房室连接一致，心房正常位、心室左袢者为房室连接不一致。房室连接方式是描述房室交界处瓣膜、瓣环的解剖特点，有两侧开放的房室瓣、共同房室瓣、房室瓣闭锁和房室瓣骑跨等房室连接方式。

    (5)心室大动脉连接诊断:心室大动脉连接有四种类型：

    1)连接一致:主动脉与左心室连接，肺动脉与右心室连接。

    2)连接不一致：主动脉与右心室连接，肺动脉与左心室连接。

    3)双流出道：主动脉、肺动脉均与同一心室腔连接。

    4)单流出道：可为共同动脉干，或一侧心室大动脉连接缺如（主动脉或肺动脉闭锁）。

    (6)心脏位置：心脏在胸腔中的位置与心脏发育有关，特别是在心脏畸形时需要描述心脏位置和心尖指向。心脏的主要部分在左侧胸腔，心尖指向左侧称为左位心( levocardia)；心脏主要部分位于右侧胸腔，心尖指向右侧，称为右位心( dextrocardia)。心房位置正常而呈右位心的也称孤立性右位心，心房反位而呈左位心的也称为孤立性左位心。心脏位于胸腔中部，心尖指向中线时称为中位心( mesocardia)，很多复杂型先天性心脏病可呈中位心。

    (7)舍并心脏血管畸形：在绝大部分病例中，因为心脏、心房位置正常，房室连接及心室大动脉连接均正常，合并心脏血管的缺损和畸形为其主要的诊断内容。

    (8)先天性心脏病分段诊断方法及命名：VanPraagh分段诊断方法及命名中将心房、心室、大动脉（瓣膜水平）位置三段分别以字母表示，例如正常心脏可以为(S、D、S)即心房位置正常(S)、右心室袢心室(D)、大动脉位置正常(S)、主动脉位于肺动脉右后方。镜像右位心时则为(I、L、I)即心房反位(I)、左心室袢心室(L)、大动脉反位(I)、主动脉位于肺动脉左后方，以上各段连接均正常。心房位置正常、右心室袢心室、主动脉位于肺动脉右前与右心室连接的大动脉转位，为完全性大动脉转位(S、D、D)。

   分段诊断概念对推动和提高先天性心脏病诊断和治疗水平发挥了非常重要的作用。分段诊断方法不仅对复杂型先天性心脏病的诊断是必要的，也应该作为所有先天性心脏病诊断的基础。

     【并发症】

     1．心力衰竭  多见于婴儿伴有大量左向右分流、肺静脉梗阻及左心室或右心室流出道梗阻性病变等。左向右分流导致肺循环血流量增多，肺充血、肺间质液增多，尚易并发肺部感染如肺炎等。心力衰竭的发生率取决于分流量的多少及上述病变的严重程度。

    2.感染性心内膜炎  最常见于室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭及法洛四联症等，多因各种畸形引起血流改变，冲击心血管内膜，病原菌易在该处停留、繁殖而致病。病原菌多数为草绿色链球菌及葡萄球菌，其他尚有革兰阴性细菌、白色念珠菌等。

    3.脑栓塞  在先心病中的发生率约为2%，常见于发绀型先心病（如法洛四联症、完全性大动脉转位等），多见于婴儿病例。严重缺氧引起代偿性红细胞增多，致使血液黏稠度增高。此外，相对性贫血时，小红细胞的可变形性差也可增加血液黏稠度，易发生栓塞。因腹泻或过度出汗导致脱水时易促使栓塞发生。部分患儿可遗留后遗症如偏瘫、癫痫及智能落后等。

    4.脑脓肿  发生率约为5%，绝大多数发生于发绀型先心病如法洛四联症等。与肺栓塞不同，本病多见于2岁以上小儿。脑脓肿可由邻近感染灶（中耳炎、鼻窦炎、面部蜂窝组织炎）蔓延引起，也可由血行感染引起。因存在右向左分流，细菌可不通过肺血管床的过滤及吞噬而直接进入大脑。血液黏稠度增高及缺氧可导致组织微小梗死、软化，有利于细菌繁殖、化脓。

    5.咯血  可见于严重的器质性肺动脉高压及因肺缺血导致侧支循环增生的患儿。

    【治疗】

     1.般治疗  建立合理的生活制度，并根据具体情况适当参加体力活动以增强体质，按时接受预防接种，注意皮肤及口腔卫生。发绀者应保证足够饮水量。接受扁桃体摘除术、拔牙及其他手术者，手术前后应用足量抗生，以防止感染性心内膜炎的发生。

2.并发症的处理  合并肺炎及感染性心内膜炎时宜及早做出诊断，积极控制感染；发生心力衰竭时要及时处理。左向右分流型先心病常合并慢性心力衰竭，需较长时间应用抗心力衰竭药物治疗。

  3．控制动脉导管的药物治疗

    （1）吲哚美辛（前列腺素合成酶抑制剂）；可促进早产儿动脉导管关闭。早产儿伴动脉导管未闭合并心力衰竭经洋地黄、利尿剂治疗无效时可试用此药。

     (2)前列腺素E₁及E₂：具有扩张动脉导管的作用，新生儿重症发绀型先心病不少均依赖动脉导管的开放以维持生命，出生后导管一旦关闭即告死亡。滴注此药后使肺循环或体循环血流量增加，改善低氧血症与酸中毒，使病情好转，争取在最适宜条件下进行矫治手术，适用于肺动脉闭锁、法洛四联症伴严重型肺动脉狭窄、左心发育不良综合征、导管前型主动脉缩窄等。

     4．介人性心导管治疗  为近年来发展的先心病非开胸矫治方法。应用特别的球囊导管可扩张治疗肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄等。特制的带有金属支架的封堵器经心导管送至心腔可关闭继发孔型房间隔缺损及室问隔缺损，至动脉导管处可堵闭动脉导管。用球囊导管经卵圆孔至左心房，然后回拉撕裂房间隔组织使之形成或扩大缺损的经导管房间隔造口术，可增加心房水平的分流，为完全性大动脉转位重要的姑息疗法。

    5.外科手术治疗  近年来，可手术治疗的先心病病种范围不断扩大，治疗效果也有显著进步。根据心血管畸形的类型及严重程度，采取不同的手术矫治方法达到根治或姑息治疗的目的。根治性手术包括缺损修补、动脉导管结扎、梗阻（狭窄）解除等。大部分手术均纠正解剖畸形（如Switch术和Rastelli术），少数手术则使循环生理恢复正常（如Mustard及Senning手术）。重度发绀型先心病伴有肺动脉严重狭窄者难以进行根治手术，可行Glenn术和Fontan术等姑息手术。心内直视手术均需在体外循环下进行。

   【预后】随着心脏诊断方法及心内、外科治疗技术的进展，目前绝大多数先心病均能获得明确的诊断和矫正治疗，预后较前有明显的改观。一般取决于畸形的类型和严重程度，适合手术矫正者的手术时机及术前心功能状况,有无合并症而定。无分流型或者左向右分流型，轻者无症状、心电图和X线无异常者，以及中、重度均可通过手术矫正，预后较佳；若已产生严重肺动脉高压双向分流者则预后较差。右向左分流或复合畸形者，病情较重者，应争取早日手术。轻者可选择手术时机，以3～6岁左右为佳。