一、造血器官的发育 （一）胚胎期造血 根据造血组织发育和造血部位发生的先后，可将此期分为三个不同的阶段。 1.中胚叶造血期 在胚胎的第3周，开始出现卵黄囊造血，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎的第6周后，中胚叶造血开始减退。 2.肝脾造血期 在胚胎的第6～8周时，肝脏开始出现活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位。在胎儿期的第4～5个月时达高峰，至6个月后，肝造血逐渐减退。肝造血主要产生有核红细胞，也可产生少量粒细胞和巨核细胞。 约于胚胎的第8周，脾脏开始造血，并以生成红细胞占优势，稍后粒系造血也活跃起来，至12周时出现淋巴细胞和单核细胞。胎儿的第5个月之后，脾脏造红细胞和粒细胞的功能逐渐减退，至出生时成为终生造血淋巴器官。 胸腺是中枢淋巴器官，第6～7周的人胚胎已出现胸腺，并开始生成淋巴细胞。来源于卵黄囊、肝脏或骨髓的淋巴干细胞，在胸腺中经包括胸腺素在内的微环境诱导分化，成为具有细胞免疫功能的前T细胞和成熟的T淋巴细胞，并迁移至周围淋巴组织内，在相应的微环境中分化为不同的亚群，这种功能可维持终生。 胚胎的第11周，淋巴结开始生成淋巴细胞，从此，淋巴结成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官。 3．骨髓造血期 胚胎的第6周开始出现骨髓，但直到胎儿的第4个月时才开始造血活动，并迅速成为主要的造血器官，到出生后的第2～5周即成为唯一的造血场所。 （二）生后造血 1.骨髓造血 出生后主要是骨髓造血。婴幼儿期所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血，以满足生长发育的需要。因此，出生后第1年常选择胫骨为骨髓穿刺部位。5～7岁开始，脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织，因此到了年长儿和成人期，红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩胛骨，但黄髓仍有潜在的造血功能，所以当需要增加造血时，它可转变为红髓而恢复造血功能。小儿在出生后头几年缺少黄髓，故造血代偿潜力小，如果需要增加造血，就会出现髓外造血。 2．骨髓外造血 在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后（尤其是在婴儿期），当发生感染性贫血或溶血性贫血等需要增加造血时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，从而出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞和（或）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“髓外造血”，感染及贫血纠正后可恢复正常。 （三）造血细胞的发育和调节 胎儿时期不仅造血的解剖部位随时间发生变化，而且其中所产生的造血细胞也有显著的不同。目前，虽然相关的调节机制还不十分确切，但有一点是肯定的，即所有的造血组织都起源于多能造血干细胞( pluripotent stem cells)。多能造血干细胞是指具有自我更新和复制成熟为所有血细胞系的细胞。多能造血干细胞进一步分化为祖细胞( progenitor cells)和定向干细胞，后者在造血生长因子的作用下经过原始、早幼、中幼、晚幼各阶段，发育增殖成熟为各系血细胞。 红系造血受到由巨噬细胞、淋巴细胞和基质细胞所产生的生长因子的控制。其中以红细胞生成素(erythropoietin，EPO)最为重要。EPO与幼稚红细胞表面的受体结合，刺激幼稚红细胞分化、成熟，使其由红系祖细胞或前体细胞BFU-E分化成熟为红细胞。EPO基因表达的调节涉及一个氧敏感机制，缺氧和贫血都将通过刺激EPOmRNA转录而刺激红系造血增加。胎儿肝脏在胎儿早期和中期通过单核细胞和巨噬细胞产生EPO。在胎儿后期和出生后l周内，EPO的产生部位从肝脏转移到肾脏。EPO不能通过胎盘，因此母亲EPO的产生并不影响胎儿红细胞的生成。 粒细胞集落刺激因子（G-CSF)的主要生理作用之一就是调节和促进粒细胞的产生。胎儿早期和中期粒细胞缺少，但是在其肝脏、骨髓和血液中含有较丰富的粒细胞-巨噬细胞集落形成单位(CFU-GM)，因此，胎儿中期粒细胞缺乏被认为是G-CSF合成较少导致。早产儿可能会因为缺少粒细胞而具较高的细菌感染风险。 巨核细胞是由其定向干细胞-巨核细胞集落形成单位(CFU-Meg)分化成熟而形成的。原始的巨核细胞在成熟和生成血小板的过程中，受到以血小板生成素( thrombopoietin，TP0)为主的细胞因子的调节。TPO在诱导巨核细胞的增殖、促进巨核细胞成熟和增加血小板数量方面都起到重要作用。 二、小儿血象及其特点 胎儿和儿童的造血处于动态变化中，出生后小儿的血细胞数量和成分随年龄变化而有所不同。 1.红细胞数和血红蛋白量 红细胞生成需要持续地供给氨基酸、铁、某些维生素和微量元素，并受EPO的调节。 由于胎儿在宫内处于相对缺氧状态，EPO合成水平高，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数约5.0×1012～7.0×1012/L。未成熟儿与足月儿基本相等，少数可稍低。生后6～12小时，因进食少和不显性失水，红细胞数和血红蛋白量常比出生时稍高。出生1周后，红细胞数量和血红蛋白量逐渐降低，至2～3个月时红细胞数降至3.0×l012儿、血红蛋白量降至1OOg/L。左右，这种现象被称为“生理性贫血”。出生后，随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，EPO合成减少，导致骨髓造血功能暂时性下降，网织红细胞减少，红细胞生成减少，这是生理性贫血发生的主要原因；另外胎儿红细胞寿命较短，在此期破坏较多（生理性溶血），同时婴儿生长发育迅速，循环血容量迅速增加；因 此，红细胞合成减少、破坏增加导致生理性贫血的产生。早产儿生理性贫血发生更早更明显。生理性贫血一般没有临床症状，其经过呈自限性。3个月后，红细胞数和血红蛋白量随着EPO的合成而恢复，缓慢增加，约于l2岁时达成人水平。 网织红细胞数在初生3天内约为0.04～0.06，于生后第7天迅速下降至0.02以下，并维持在较低水平，约0.003，以后随生理性贫血的纠正而上升，婴儿期以后达成人水平(0.005～0.015)。此外，初生时外周血中可见到少量有核红细胞，足月儿平均3～10个/1OO白细胞，早产儿可以高达10～20个/l00白细胞，生后l周内消失。 2.血红蛋白种类 血红蛋白除上述量的变化外还有质的改变。人类从胚胎、胎儿、儿童到成人的红细胞内，正常情况下可以检测到6种不同的血红蛋白分子：胚胎期的血红蛋白Gowerl、Gower2和Portland；胎儿期胎儿血红蛋白HbF(α2γ2)；成人血红蛋白HbA(α2β2)和HbA2(α2δ2)。 胚胎期血红蛋白在胚胎12周时消失，为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占0.90，而HbA仅占0.05～0.10;以后HbA合成逐渐增加，至出生时HbF占0.70，HbA约占0.30，HbA2<0.01。出生后，HbF合成迅速下降，l岁时HbF不超过0.05，至2岁时不超过0.02;同时，HbA合成增加，6～12个月后达到成人水平。成人HbA约占0.95，HbA2占0.02～0.03，HbF不超过0.02。胎儿血红蛋白所具有的抗碱变性的特征使其成为检测HbF的基础。 3.白细胞数与分类 初生时白细胞数15×lO9～20×109 /L，生后6～12小时达21×lO9～28×lO9/L，然后逐渐下降，1周左右达12×109/L。婴儿期白细胞数维持在10×1O9/L左右，8岁以后接近成人水平。白细胞数受哭闹、进食、肌肉紧张、疼痛及缺氧等多种因素影响。 白细胞分类中粒细胞与淋巴细胞的百分比变化较大。出生时中性粒细胞约占0.62，淋巴细胞约占0.30，生后4～6天时两者比例大致相等；之后淋巴细胞比例上升，约占0.60，中性粒细胞约占0.35，至4～6岁时两者比例又相等。此后中性粒细胞增加，淋巴细胞减少，逐渐达到成人比例，粒细胞约占0.65。此外，初生儿外周血中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但在数天内即可消失。 4.血小板数 血小板数与成人相似，约为150×1O9～250×1O9/L 。 5.血容量 小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml;儿童约占体重的8%～10%; 成人血容量约占体重的6%～8%。
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