品行障碍

品行障碍（conduct disorders）是指儿童少年反复持久出现的违反与其年龄相应的社会道德规范及行为准则或规则，侵犯他人或公众利益的行为障碍。品行障碍主要包括反社会性品行障碍（dissocial  conduct disorder）对立违抗性障碍（oppositional defiant disorder）。

品行障碍是一种较常见的现象。国外报道如果以临床会谈为确定诊断的方法，该障碍的患病率为1.5%～3.4%，男女比例为3:1～5:1。国内报道该障碍患病率为1.45%～7.35%，男女比例约为8.9:1。患病高峰年龄为儿童后期和青少年早期。

    【病因】品行障碍是生物学因素、家庭因素和社会因素等相互作用所导致。

    1．生物学因素  双生子和寄养子研究均表明该障碍与遗传因素有关，该障碍家庭成员中患精神障碍的比例也高于普通人群。还有研究表明雄性激素水平高的男性儿童出现攻击和破坏行为的倾向增加；中枢5-HT水平降低的个体对冲动控制力下降，易于出现违抗和攻击行为。尚有研究报道该障碍患儿智商偏低（一般为90或低于90），有围生期损害、颅脑外伤、慢性躯体疾病（尤其是影响到中枢神经系统的慢性躯体疾病）、脑电图异常等的比例均明显高于正常儿童。

    2．家庭因素  家庭中的不良因素与该障碍的形成密切相关，这些因素包括：家庭严重不和睦；缺乏爱的、温暖的亲子关系；双亲对孩子缺少监督或监督无效；双亲对孩子的管教过严或不当；不良的社会交往；家庭成员道德水平低，缺乏良好的行为榜样，如酗酒、性犯罪；家庭社会经济地位低等。

    3．社会因素  社会中的不良因素，如追求高消费、经常接触暴力或黄色文化、不良的社会交往（如同伴有敲诈、欺骗、偷窃等行为）、接受不正确的道德观、份值观等均对该障碍的形成起着重要作用。

    4．其他因素学业成绩低、学习困难、注意障碍和多动、困难气质等均与该障碍的形成有关。

    【临床表现】

    1．反社会性品行障碍  该障碍起始于儿童少年期，主要表现为：①对立违抗性行为：经常说谎而并非为了逃避惩罚；经常暴怒；常怨恨他人，怀恨在心或心存报复；常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；常因自己的过失或不当行为而责怪他人；常与成人争吵，常与父母或老师对抗；经常故意干扰他人等。②反社会性行为及攻击性行为：经常逃学；擅自离家出走；不顾父母禁令而彻夜不归；参与社会上的不良团伙，一起干坏事；经常虐待动物；故意破坏他人或公共财物；故意纵火；经常偷窃；勒索和抢劫他人钱财或入室抢劫；反复欺负他人；经常挑起或参与斗殴；对他人进行躯体虐待或持凶器故意伤害他人；强迫与他人发生性关系或有猥亵行为等。

2．对立违抗性障碍  该障碍多见于10岁以下儿童，主要表现为明显的不服从、违抗或挑衅行为，即以对立违抗性行为为主要临床表现，没有更严重的违法或冒犯他人权利的反社会性或攻击性行为。对立违抗性行为的具体表现详见上述。

3．合并问题  品行障碍患儿常常合并注意缺陷与多动障碍，并可合并情绪焦虑或抑郁、情绪不稳或易激惹、物质使用障碍、智商偏低、学习困难等。

【诊断与鉴别诊断】

 1．诊断

     (1)反社会性品行障碍：①起始于儿童少年期，以反社会性行为、攻击性行为及对立违抗性行为为主要临床表现；②日常生活和社会功能明显受损；③符合症状标准和严重程度标准至少已6个月；④排除反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、注意缺陷与多动障碍等其他疾病。

(2)对立违抗性障碍：①起始于儿童期，以对立违抗性行为为主要临床表现，无更严重的违法或冒犯他人权利的反社会性或攻击性行为；②上述症状已形成适应不良，并与发育水平明显不一致；③及④同反社会性品行障碍的相应条目。

2．鉴别诊断

(1)注意缺陷与多动障碍：该障碍起病时间较品行障碍早，为7岁之前，主要临床表现与品行障碍不同，为注意障碍、活动过度和冲动，因此不难与品行障碍相鉴别。但是，该障碍与品行障碍同病率较高，因此，如果患儿同时存在这两方面问题，并符合这两个障碍的诊断标准，则两个诊断均应做出。

(2)心境障碍：在躁狂或抑郁发作期间都有可能出现攻击或对抗性行为，因此，需注意与品行障碍相鉴别。两者的鉴别要点在于：①心境障碍为发作性病程，而品行障碍为持久的品行模式；②心境障碍患儿在出现攻击或对抗性行为的同时，尚有明显的情感高涨或低落，思维奔逸或迟缓等，行为异常只是临床表现的一部分；③心境障碍患几经过相应药物治疗后，攻击或对抗性行为随情绪症状的改善而消失。

【治疗】

     1．家庭治疗  家庭治疗的目的在于：①协调和改善家庭成员间的关系，尤其是亲子关系，增加家庭成员间的交流和相互支持，帮助家庭成员找到新的方法来解决他们的人际问题；②帮助父母学会如何与子女进行交流，如何运用正确的教育方式对患儿进行教育；③指导家长如何进行行为矫正，使家长能够用适当的方法矫正患儿的不良行为；④减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为。以上均需要家长的很好配合。

2．认知治疗  因品行障碍患儿不能很好地运用他们的认知能力去遏制不适当行为的出现，因此，需耍帮助这些患儿学会发现问题、分析原因、考虑后果，并找到解决问题的正确方法，从而减少不适当行为的出现。

3．行为治疗  应选用适当的行为矫正方法对患儿进行行为矫正，以逐渐减少和消除不良行为，建立良好行为。并应对患儿进行社交技能训练，从而增加伙伴关系，改善社交能力。

4．药物治疗  对于冲动、攻击行为明显的患儿，可选用抗精神病药，如：小剂量氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮、喹硫平、奥氮平等。对于情绪明显不稳的患儿，可选用碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平。如易激惹是患儿出现暴力和攻击行为的重要因素，则应考虑使用5一羟色胺再摄取抑制剂。对患儿伴有的其他问题，如注意缺陷与多动障碍或抑郁问题，可用相应的药物予以治疗。

    【预后】  关于对立违抗性障碍预后的研究很少，目前推测约1/4患儿发展为反社会性品行障碍，约1/10患儿发展为反社会性人格障碍。关于反社会性品行障碍预后的报道不完全一致。有报道多数患儿的反社会性行为在接近成年前逐渐减少，至25～30岁完全消失，约1/4～1/3患儿症状持续存在，其中部分发展为反社会性人格障碍。但也有报道，约40%患儿发展为反社会性人格障碍，而其他60%中的大多数生活中仍存在很多问题，如人际关系问题或保持健康生活方式的能力明显受损。