注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)是指发生于儿童时期，主要表现为与患儿年龄不相称的过度活动、注意力不集中、冲动任性、情绪不稳并伴有认知障碍和学习困难的一组综合征。注意缺陷与多动障碍是最常见的一种儿童行为问题，其患病率一般报道为3%～5%，男女比例为4：1～9：1。 【病因】 注意缺陷与多动障碍病因复杂，可能与以下因素有关： 1.遗传因素 多项研究表明ADHD是具有复杂遗传特征的家族性疾病，遗传度平均为0. 76，提示遗传因素在ADHD病因学方面起主要作用。 2．器质性因素 母孕期、围生期及出生后各种原因所致的轻微脑损伤可能是部分患儿发生该障碍的原因，但没有一种脑损伤存在于所有该障碍患儿，也不是所有有此损伤的儿童都患该障碍，而且许多患儿并没有脑损伤的证据。 3．神经解剖学因素 磁共振研究报道该障碍患儿存在胼胝体和尾状核体积的减小，功能磁共振研究尚报道该障碍患儿尾状核、额区、前扣带回代谢减少。 4.神经生理学因素 该障碍患儿脑电图异常率高，主要为慢波活动增加。脑电图功率谱分析发现慢渡功率增加， 波功能减小、平均频率下降。提示该障碍患儿存在中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质的觉醒不足。 5. 神经生化因素 有研究表明该障碍可能与中枢神经递质代谢障碍和功能异常有关，包括：多巴胺和肾上腺素更新率降低，多巴胺和去甲肾上腺素功能低下等。 6. 心理社会因素 早期智力开发过度，学习负担过重，不良的社会环境、家庭环境，如经济过于贫穷、父母感情破裂、教育方式不当等均可增加儿童患该障碍的危险性。 7. 其他因素 该障碍可能与锌、铁缺乏，血铅增高有关。食物添加剂可能增加儿童患本病的危险性。 【临床表现】注意缺陷与多动障碍的主要临床表现为活动过度、注意障碍、冲动任性，并常伴有学习困难、情绪和行为方面的障碍。 1. 活动过度 活动过度是指与同年龄、同性别大多数儿童比，儿童的活动水平超出了与其发育相适应的应有的水平。活动过度多起始于幼儿早期，但也有部分患儿起始于婴儿期。在婴儿期，患儿表现为格外活泼，爱从摇篮或小车里向外爬，当开始走路时，往往以跑代步；在幼儿期后，患儿表现好动，坐不住，爱登高爬低，翻箱倒柜，难以安静地玩耍。上学后，因受到纪律等限制，患儿表现更为突出。患儿上课坐不住，在座位上扭来扭去，小动作多，常常玩弄铅笔、橡皮甚至书包带，与同学说话，甚至下座位；下课后招惹同学，话多，好奔跑喧闹，难以安静地玩耍。进入青春期后，患儿小动作减少，但可能主观感到坐立不安。 2．注意障碍 该障碍患儿注意很易受环境的影响而分散，因而注意力集中的时间短暂。他们在玩积木或其他游戏时，往往也显得不专心。他们在上课时，专心听课的时间短暂，老师布置的作业常听不清，以致做作业时常出现遗漏，倒置和解释错误。他们对来自各方的刺激几乎都起反应，不能滤过无关刺激，所以注意力难以集中。 3．情绪不稳、冲动任性 患儿自我克制能力差，容易激惹，在遇到一些不愉快的刺激时，往往过分激动，或作出愤怒反应，常因一些小事与同学争吵打架。他们在行动之前，不经大脑考虑，也不顾后果，以致感情用事，小题大做，甚至在冲动之下伤人毁物。患儿情绪不稳，哭笑无常，要求必须立刻满足，显得很任性，否则会哭闹发脾气。 4．认知障碍和学习困难 部分该障碍患儿存在空间知觉障碍、视听转换障碍等。虽然患儿智力正常或接近正常，但由于注意障碍、活动过度和认知障碍，患儿常常出现学习困难，学业成绩常明显落后于智力应有的水平。 【诊断与鉴别诊断】 应综合病史、躯体和神经系统检查、精神检查、辅助检查的结果予以诊断。在此过程中，采集详细而正确的病史非常重要，因病情较轻的患儿在短暂的精神检查过程中，症状表现可能并不突出。 1．诊断要点 (1)起病于7岁前，满足以下2、3条至少6个月。 (2)以注意障碍、活动过度、好冲动为主要临床表现。 (3)对社会功能（学业或人际关系等）产生不良影响。 (4)排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍等。 2．鉴别诊断 (1) 精神发育迟滞：该障碍患儿可伴有多动和注意障碍，如能上学，学习困难也相当突出，因此易与注意缺陷与多动障碍相混淆。但追溯病史，可发现该障碍患儿自幼生长发育较同龄正常儿童迟缓，社会适应能力低下，学业水平与智力水平多相当，智测智商低于70。以上有助于鉴别。 (2) 儿童孤独症：虽然该症患儿常存在多动、注意障碍，但患儿还存在儿童孤独症的三大类核心症状，即：社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式，因此，不难与注意缺陷与多动障碍进行鉴别。 (3) 品行障碍：品行障碍和注意缺陷与多动障碍同病率较高。如患儿不伴有多动和注意障碍，只诊断品行障碍。如患儿同时伴有多动、注意障碍，并符合注意缺陷与多动障碍诊断标准，则两个诊断均需作出。 (4) 儿童情绪障碍或心境障碍：儿童在焦虑、抑郁或躁狂状态下可能出现活动过多、注意力不集中、学习困难等症状，注意缺陷与多动障碍患儿因为经常受到老师和家长的批评及同伴的排斥等也可出现焦虑和抑郁，因此两者需要鉴别。两者的鉴别要点如下：①注意缺陷与多动障碍起病于7岁之前，而儿童情绪障碍或心境障碍的起病时间则可早可晚；②注意缺陷与多动障碍为慢性持续性病程，而情绪障碍的病程则长短不一，心境障碍则为发作性病程；③注意缺陷与多动障碍的首发和主要症状为注意障碍、活动过度和冲动，而情绪障碍或心境障碍的首发和主要症状是情绪问题；④情绪障碍或心境障碍儿童通过治疗改善情绪后，多动和注意障碍将消失。而注意缺陷与多动障碍患儿服用抗焦虑药或抗抑郁药改善情绪后，过度活动、注意障碍和冲动可能有所改善，但仍持续存在。 (5)儿童精神分裂症：本病起病时间较注意缺陷与多动障碍晚，发病高峰时间为青春前期和青春期，在早期出现注意力不集中、学习成绩下降的同时，常伴有其他情绪、行为或个性方面的改变，且随着病情的发展，会逐渐出现感知觉障碍、思维障碍、情感淡漠和不协调、行为怪异、意向缺乏等精神分裂症症状，据此可与注意缺陷与多动障碍相鉴别。 【治疗】 应采用综合治疗的方法治疗注意缺陷与多动障碍。具体包括： 1．药物治疗 (1)中枢兴奋药：主要用于6～14岁患儿，可减轻多动、冲动，改善注意力。常用：①哌甲酯(methylphenidate)，又名利他林(Ritalin)。该药有效率为75%～80%，起始剂量为每晨5mg，如症状改善不明显，无明显药物不良反应，可每3～7天增加5mg。一般日量不超过40mg。哌甲酯控释剂，商品名为专注达，每天晨间服用一次，疗效可维持12小时。此类药物服用初期有口干、食欲缺乏、恶心、上腹不适、心悸、血压轻度升高、焦虑、烦躁等不良反应，但随治疗时间延长或减量可减轻或消失。大剂量可能诱发癫痫或抽动障碍，因此，癫痫或抽动障碍患儿不宜服用。长期大量服用可能抑制生长发育，儿童中尚未见成瘾报道。②匹莫林( pemoline)，又名苯异妥英(phenylisohydation)。该药有效率基本同盐酸哌醋甲酯，起始剂量为每晨10～20mg，因该药作用时间长，每日服用1次即可。如症状改善不明显，无明显药物不良反应，可每周增加10～20mgo一般日量不超过100mg，周末及节假日宜停药。该药不良反应较轻，部分患儿服用后可出现失眠、食欲减退、恶心、胃部不适、头痛等，约3%患儿出现肝脏损害，故应定期检查肝功。个别患儿尚可出现抽动。该药是否抑制生长发育尚不清楚。儿童无成瘾报道。 (2)其他药物：最近获准应用的非兴奋剂药物—托莫西汀(tomoxetine)，是一种选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂，同时具有对额叶中多巴胺的抑制作用。它是目前唯一获美国食品和药物管理局(FDA)批准用于ADHD儿童、青少年与成人患者的非兴奋剂药物，已有超过1 0项的对照研究证实其在改善1 8岁以下ADHD患儿的核心症状方面，疗效显著。 如患儿经上述治疗无效，或不适于选用上述药，或伴有明显情绪问题，可选用可乐定、抗抑郁药。抗抑郁药可选用丙米嗪、地昔帕明、舍曲林等。 2．非药物治疗 (1)认知行为治疗：该治疗可改善多动、冲动和攻击行为，并使患儿学会适当的社交技能。 (2)家庭治疗：家庭治疗的目的在于：①协调和改善家庭成员间关系，尤其是亲子关系；②给父母必要的指导，使他们了解该障碍，正确地看待患儿的症状，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，和谐地与孩子相处和交流，掌握行为矫正的方法，并用适当的方法对患儿进行行为方面的矫正。 (3)学校教育：应给老师提供咨询和帮助，使老师了解该障碍，运用适合于患儿的方法对患儿进行教育，采取适当的行为矫正方法改善患儿症状，针对患儿的学习困难给予特殊的辅导和帮助。 (4)感觉统合治疗、脑电生物反馈治疗：对该障碍也均有一定治疗作用。 【预后】 随着多种治疗方法的应用，多数患儿的症状到少年期后逐渐缓解，但约30%的患儿症状持续到成年，在成人中约有1%～2%存在注意缺陷障碍。如不治疗，注意缺陷与多动障碍儿童到成年时，大约有1/3符合DSM-Ⅲ-R轴Ⅰ上的诊断，主要包括：①注意缺陷与多动障碍的残留症状；②反社会人格障碍；③酒和药物依赖；④癔症、焦虑症和类精神分裂症。 预后不良的因素包括：童年期合并品行障碍、智力偏低和学习困难、合并情绪障碍（如抑郁、焦虑）、不良的家庭和社会因素。
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