心肺复苏

     心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。心肺复苏( cardiopulmonary resuscitation，CPR)是采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。

    【心肺复苏技术的三个方面】

    1.基本生命支持(basic life support)  儿童基本生命支持包括一系列支持或恢复呼吸或心跳呼吸停止儿童的有效通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行基本生命支持，它对伤患儿童的最终恢复是非常重要的。当心跳呼吸停止或怀疑停止时，同样需要迅速将患儿送到能给以进一步生命支持的医疗机构。

    2．高级生命支持(advanced life support)  为心肺复苏的第二阶段，有经验的医护人员参与此时的抢救工作,并且常有明确的分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。小儿心跳呼吸骤停后对人工通气或用氧有反应，或需要高级生命支持的时间<5分钟，在复苏成功后神经系统正常的可能性较大。

    3.稳定及复苏后的监护  指为使复苏后的患者稳定而进行的进一步处理及监护。

    【小儿心跳呼吸骤停病因】 引起小儿心肺骤停的原因甚多，如新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、胃食管反流、严重肺炎及呼吸衰竭、药物、严重心律失常、中毒、代谢性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治疗操作过程、各种意外损伤等。心肺复苏的措施一旦启动，就应该开始考虑心肺骤停的原因。心肺骤停难以预料，但触发的高危因素应引起足够的重视，以便在心肺骤停发生前进行必要的干预以避免其发生。最危险因素包括：

    1.心血管系统的状态不稳定  如大量失血、难治性心力衰竭、低血压和反复发作的心律失常。

    2.急速进展的肺部疾病  如严重的哮喘、喉炎、重症肺炎、肺透明膜病等。

    3.外科手术后的早期  如应用全身麻醉及大量镇静剂足以使患儿对各种刺激的反射能力改变。

    4.安置有人工气道的患儿气管插管发生堵塞或脱开。

    5.神经系统疾病有急剧恶化时，如昏迷患者常无足够的呼吸驱动以保证正常的通气。另外，临床的一些操作对于有高危因素的患儿能加重或触发心跳呼吸骤停，包括：

   (l)气道的吸引：能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心动过缓。

   (2)不适当的胸部物理治疗：（如拍背、翻身、吸痰等）可使更多的分泌物溢出，阻塞气道，也可使患儿产生疲劳。

   (3)任何形式的呼吸支持（如人工呼吸机的应用）的撤离：使患者必须从以前的人工呼吸转变为自主呼吸做功，如降低吸入氧浓度、撤离CPAP或机械通气、拔除气管插管等。

   (4)镇静剂的应用：如麻醉剂、镇静药和止咳药的也用所致的呼吸抑制。

  （5）各种操作：如腰穿时使呼吸屏住，可出现心跳骤停。

  （6）迷走神经的兴奋性增加：一些临床操作可引起迷走神经的兴奋性增加，如鼻胃管的放置、气管插管操作等。

   此外，高危婴儿喂养时由于吞咽-呼吸的不协调也可引起心跳呼吸骤停。应特别注意循环的失代偿表现，包括外周循环不良、心动过缓、呼吸形式的改变或呼吸暂停、发绀、对刺激的反应性下降等。有上述表现时应尽可能停止相关的操作，并给以生命支持。

   【诊断】临床表现为突然昏迷，部分有一过性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或发绀，瞳孔散大和对光反射消失；大动脉（颈、股动脉）搏动消失，听诊心音消失；如做心电图检查可见等电位线、心脏电机械分离或心室颤动等。

    心跳呼吸骤停的诊断并不困难，一般在患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断，而不必反复触摸脉搏或听心音，以免延误抢救时机。

   【治疗】对于心跳呼吸骤停，现场抢救(first aid)十分必要，应争分夺秒地进行，以保持呼吸道通畅、建立呼吸及建立人工循环的顺序进行，以保证心、脑等重要脏器的血液灌流及氧供应。心肺复苏的程序常推荐用A-B-C-D-E方法，即：气道(airwav，A)，呼（breathing,B),循环(circulation,C),药物(drugs,D)，电击除颤复律(clectricity,E)。

    l.保持呼吸道通畅( airwav，A)小儿低氧血症和呼吸停止可引起或造成病情急剧恶化和心跳呼吸停止，因此建立和维持气道的开放和保持足够的通气是基本生命支持最重要的内容。首先应去除气道内的分泌物、异物或呕吐物，有条件时予以口、鼻等上气道吸引；异物吸入是儿童常见的气道阻塞原因，复苏时应予考虑，尽可能去除气道异物。将患儿头向后仰，抬高下颌，一只手置于患儿的前额．将头向背部倾斜并处于正中位，颈部稍微伸展，即嗅气位( sniffingposition)；用另一只手的几个手指放在下颌骨的颏下，提起下颔骨向外上方，注意不要让嘴闭上或推颌下的软组织，以免阻塞气道。当颈椎损伤完全不能运动时，通过提下颌来开通气道。也可放置口咽导管，使口咽部处于开放状态。

2.建立呼吸( breathing，B)  气道通畅后，患儿可能出现自主呼吸，如仍无自主呼吸时应采用人工辅助通气，以维持气体交换。对于新生儿，如无自主呼吸或为无效喘息、有自主呼吸但心率<1OO次/分、在80%浓度的氧吸入后仍有中心性发绀时即可进行正压通气复苏。常用的方法有：

    (l)口对口人工呼吸：此法适合于现场急救。操作者先深吸一口气，如患者是1岁以下婴儿，将嘴覆盖婴儿的鼻和嘴；如果是较大的婴儿或儿童，用口对口封住，拇指和示指紧捏住患儿的鼻子，保持其头后倾：将气吹人，同时可见患儿的胸廓抬起；停止吹气后，放开鼻孔，使患儿自然呼气，排出肺内气体。重复上述操作，儿童18～20次／分，婴儿可稍加快。口对口呼吸即使操作正确，吸入氧浓度也较低(<18%)，操作时间过长，术者极易疲劳，也有感染疾病的潜在可能，故应尽快获取其他辅助呼吸的方法替代。

    (2)复苏囊的应用：在多数儿科急诊中，婴幼儿可用气囊面罩进行有效的通气。常用的气囊通气装置为自膨胀气囊，递送的氧浓度为30%～40%，气囊尾部可配贮氧装置，保证输送高浓度的氧气；带有贮氧装置的气囊可以提供60%～95%浓度氧气。气囊常配有压力限制活瓣装置，压力水平在35～40cmH₂O。将连接于复苏皮囊的面罩覆盖于患儿的口鼻，正确的面罩大小应该能保证将空气密闭在面部，从鼻粱到下颏间隙盖住口鼻，但露出眼睛；用一只手将面罩固定在口鼻并将头或下颌向上翘起。对婴幼儿，术者第4、5指钩住下颌角向上抬，第3指根部抵住下颌，保证面罩与面部紧密接触。在面罩吸氧时，一定程度的头部伸展能保证气道通畅。婴儿和幼儿要最好保持在中间的吸气位置，而不要过度伸展头部，以免产生气道压迫梗阻。在上述操作时应观察患儿的胸廓起伏以了解辅助通气的效果，如无有效通气（表现为胸廓抬动不明显）应考虑是否仍存在气道梗阻，如气管异物仍未排出等。

    对于新生儿复苏的用氧问题：一般采用100%氧进行复苏。近年来有临床或实验资料显示采用空气（21%氧浓度）复苏其结果与lOO%氧同样有效，甚至更为安全。采用空-氧混合器混合后的不同氧浓度或空气（21%氧浓度）可能是今后新生儿复苏的趋势。

    （3)气管内插管人工呼吸法：当需要持久通气时，或面罩吸氧不能提供足够通气时，就需要用气管内插管代替面罩吸氧。小于8岁的患儿用不带囊气管内插管，大于8岁的患儿用带囊插管。插管内径的大小可用公式进行估算：内径( mm) =（16+患儿年龄）/4。插管后可继续进行皮囊加压通气，或连接人工呼吸机进行机械通气。

    3．循环支持(circulation,C)在气道通畅和建立了有效通气后应检查脉搏，如无脉搏，应给以胸外心脏按压。胸外心脏按压的指证是：新生儿心率<60次/分；婴儿或儿童心率<60次／分伴有灌注不良的体征。

    胸外心脏按压方法：对新生儿或小婴儿按压时可用一手托住患儿背部，将另一手用两个手指置于乳头线下一指处进行按压，或两手掌及四个手指托住两侧背部，用双手大拇指按压。对于1～8岁的儿童,可用一只手固定患儿头部，以便通气；另一手的手掌根部置于胸骨下半段（避开剑突）,手掌根的长轴与胸骨的长轴一致。对于年长儿（>8岁），胸部按压方法与成人相同，应将患儿置于硬板上,将一手掌根部交叉放在另一手背上，垂直按压胸骨下半部。每次按压与放松比例为1:1．按压深度为胸部厚度的1/3～1/2，频率在新生儿、婴儿和儿童为100次/分。胸外心脏按压与呼吸的配合在新生儿为3：1，婴儿或小于8岁5:1,大于8岁儿童为15：2（有两人操作时）按压后1分钟判断有无改善，观察颈动脉（对于1～8岁儿童）、股动脉搏动，瞳孔大小及皮服颜色等，在临床上当触及大动脉搏动提示按压有效；如有经皮血氧饱和度监测，其值上升也提示有效。

    4.药物( drugs，D)大多数患儿，尤其是新生儿在呼吸道通畅，呼吸建立后心跳可恢复。如胸外心脏按压仍无效，可试用药物。在心跳骤停时，最好静脉内给药，但由于很难建立静脉通路，有些药物可在气管内给人，如阿托品、肾上腺素、利多卡因等，其中肾上腺素是最常用的药物。儿童气管内用药最佳剂量尚不肯定，气管内用药剂量应比静脉内用量大，才能达到同样的疗效。药物从骨髓腔注入能很好地被吸收，骨髓腔内注射与静脉内注射效果相同。常用药物有：

    (1)肾上腺素：儿科患者最常见的心律失常是心跳停止和心动过缓，肾上腺素有正性肌力和正性频率作用。首次剂量：0.01mg/kg，(1：10 000溶液0.1ml/kg)．静脉或骨髓腔内给药；第二剂和以后的剂量可与首剂相同，也可用1：1OOO溶液、剂量为0.1～0.2mg/kg;气管内给药剂量为0.1mg/kg。上述给药可间隔3～5分钟重复1次。

    (2)碳酸氢钠：儿科患者中，心脏骤停的主要病因是呼吸衰竭，快速有效的通气对于控制心跳呼吸骤停引起的酸中毒和低氧血症很有必要。在心脏骤停常规应用碳酸氢钠并不一定能改善预后。碳酸氢钠应用可促进CO₂生成，而CO₂比HCO₃^-更易通过细胞膜，可以引起短暂的细胞内酸中毒，从而导致心肌功能不全。鉴于这些潜在的不利因素，对于轻、中度酸中毒、特别是有通气不足存在时，不宜使用碳酸氢钠；而改善通气和扩容改善循环一般可以解决酸中毒问题。碳酸氢钠在较长时间的心脏骤停患儿可考虑使用，其剂量为1mEq/kg，可经静脉或骨髓腔给予。当自主循环建立及抗休克液体输入后，碳酸氢钠的用量可依血气分析的结果而定。

    (3)阿托品：应用指证：低灌注和低血压性心动过缓、预防气管插管引起的迷走神经性心动过缓、房室传导阻滞所引起的少见的症状性心动过缓以及抗胆碱酯酶类药中毒等。剂量0.01～0.02mg/kg，静脉、气管内或骨髓腔给药，间隔5分钟可重复使用。最大剂量儿童不能超过1mg，青少年不超过2mg。

    (4)葡萄糖：在婴幼儿心脏复苏时，应快速进行床边的血糖检测，有低血糖时应立即给葡萄糖；当无血糖监测条件而患儿有低血糖症状或临床怀疑有低血糖时，也可给以葡萄糖。剂量：0.5～1.Og/kg，以25%葡萄糖液静脉注射。对于新生儿，可用10%葡萄糖液1ml/kg静脉注射。

    (5)钙剂：仅在疑有低钙血症时才可给钙剂，在治疗高钾血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量时，也可考虑使用；对心跳已停搏者不适用。剂量：葡萄糖酸钙100～2OOmg/kg(10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg)或氯化钙l0～30mg/kg(1O%氯化钙0.1～0.3ml/kg)。

    (6)利多卡因：当存在室颤时可用利多卡因。剂量：负荷量为1ml/kg，负荷量给以后即给静脉维持，剂量为20～5Oug/(kg．min)。

    (7)纳洛酮：用于阿片类药物过量。在新生儿，纳洛酮仅用于在正压通气后心率和皮肤颜色正常而患儿仍有呼吸抑制，同时患儿母亲在分娩前4小时内有使用过阿片类药物者。常用剂量为0.1mg/kg，静脉或气管内应用，必要时可重复给药，最大剂量为2mg。

    5.电击除颤复律  尽管患儿可能无基础心脏疾病，在复苏过程中可出现心律失常，当出现心室颤动、室性心动过速和室上性心动过速时，可用电击除颤复律。

    6．其他治疗  对复苏后患儿出现的低血压、心律失常、颅内高压等应分别给以预防及处理。