儿科危重病学(pediatric critical care medicine)是对儿科危重症进行临床诊治和相关研究的一门学科。危重病学理论和危重监护病房的临床实践涉及生理、病理、药理、诊断和治疗技术等多个学科专业领域。发达国家从20世纪60～70年代开始,我国从80年代起陆续建立儿童危重监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)和新生儿监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)。PICU的设置目标是对儿科危重病提供最佳的监护和治疗，在PICU中患者常需要接受各种急救处理及复杂的诊断、治疗或各项专业化的监护；由于PICU技术的广泛开展，使我国危重患儿抢救成功率日益提高，该学科的人员队伍已逐渐壮大，相关的临床与基础研究也比较深入，小儿危重病学科已成为儿科专业的重要学科。 一、小儿危重病区设置及管理 （一）小儿危重病区的特点 1．PICU应具备较强的人员配置 医疗工作由各级训练有素的专职医护人员承担，他们技术熟练、职责分明，有独立抢救应急能力，责任心强。此外还需有各类小儿分科专家如麻醉师、小儿外科专家、放射科专家、心血管专家及呼吸治疗师等参与工作。 2. PICU应具有精良的医疗设备 除了训练有素的医护人员对患者直接观察监护外，尚配有各种先进监护装置，用系列电子设备或仪器对患儿生命体征、体内生化状态、血氧及二氧化碳等进行持续或系统的监护，并集中了现代化精密治疗仪器以便采取及时相应的治疗措施，对患者全身各脏器功能进行特别的护理，尽快使患者转危为安或防止突然死亡。 PICU精密仪器集中，能最有效地利用人力、物力，以便于保养维修、延长机器使用期限。有NICU的三级医院常有较强的生物医学工程(biomedical engineering,BME)人员配备，使各种仪器得到及时、有效的维修和预防保养( preventive maintenance)。 3 .PICU具有对重危患儿的转运能力 人口稠密地区建立的区域性PICU并承担重危儿的转运、接纳重危患儿；对所属地区一、二级医院进行业务指导，并负责协调所属地区儿科及护理会诊工作，与地区协作网建立密切联系进行小儿急救的理论与实践的培训。 （二） PICU的人员配备和职责分工 PICU中均为重危患儿，病情变化快，需进行持续观察，加上较多仪器设备，治疗复杂，所需人力物力远较一般病房为多。PICU中护士与患儿之比一般为2:1～3:1，而在国外发达国家，该比例可能更高。对恢复期患者的中间监护(intermediate care)每位护士可护理恢复期患儿4～5人。根据我同目前的条件，PICU及中间监护合计医师与患者的比例为1:2～1:3，经过专业培训的PICU医师能独立处理各种重危情况。在PICU工作比较强调实际操作能力的培养，如熟练掌握复苏技术，掌握气管插管指征及技术，熟练应用人工呼吸机，各类氧气治疗，能作胸腔闭锁引流，能经皮放置周围动、静脉插管，经外周静脉的中心静脉插管(PICC)，能进行脑室、膀胱穿刺及电除颤术等。能使用各种监护仪，能正确分析血气、电解质、酸碱失衡性质及阅读分析心电图及X线片等。此外，由于工作性质的原因，常有夜班、外出转运病人患者等任务，对工作人员的身体素质要求也相对较高。 （三）PICU患者的转入或转出标准 l. PICU转入标准 (l)患儿需要进行有创监测：如动脉压和中心静脉压监测，肺动脉压监测，颅内压监测等。 (2)患儿有下列征象：呼吸功能障碍或衰竭；心血管系统功能障碍，如休克、低血压、高血压危象；急性神经系统病变，如昏迷、癫痫持续状态、颅内压增高等；急性肾衰竭需透析或连续静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)治疗；出血性疾病经大量输血无效时，各种中毒等。 2. PICU转出标准 (l)当患儿病情已缓解，不需要在加强监护的环境中进行诊治时可转出PICU。 (2)患者不需要进行有创监测时。 (3)患者能自我保护其气道通畅时（有咳嗽和恶心反射）。 (4)患者的血流动力学稳定。 二、PICU的常见危重症 小儿危重症的疾病谱随着环境、医疗和生活条件的改变而发生变化，常见收住PICU的危重病如下： 1．中枢神经系统疾病 如各种原因引起的昏迷、惊厥、运动障碍，色括癫痫持续状态、各种代谢紊乱、中枢神经系统感染、出血、创伤等。 2．呼吸系统疾病 急性呼吸衰竭，包括重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征( ARDS)、气管或支气管异物、哮喘持续状态、气胸、上呼吸道梗阻、延髓性麻痹和假性延髓性麻痹等。 3．各种类型休克和多脏器功能不全综合征。 4.大出血 如胃肠道出血、颅内出血、肺出血等。 5.严重的肾脏疾病 如急性肾衰竭需透析或接受CVVH治疗。 6.各种中毒 包括毒物如有机磷、鼠药、药物、食物、一氧化碳中毒等。 7.心血管系统疾病 如各种原因的心跳呼吸骤停、严重的心律失常、心功能不全、高血压脑病等。 8.各种严重的代谢紊乱 如糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能危象等。 9.创伤意外 包括溺水、交通事故、烧伤、电击伤等。 三、PICU常用的监护仪器及诊疗技术 近年来随着电子技术的发展，PICU的监护设备种类及功能有了较大的发展，使危重儿的监护更精确可靠，治疗更为有效合理。PICU中常用的监护电子设备及抢救治疗设备如下： 1.生命体征监护 (l)心率呼吸监护仪：是PICU最基本的监护设备。通过连接胸前或肢体导联,监护及显示心率、心电波形。根据心电波形尚可初步观察心律失常类型；通过胸部阻抗随呼吸变化原理监测及显示呼吸次数（需用胸前导联）。该仪器一般可设置心率、呼吸频率的过快或过慢报警，并具有呼吸暂停报警功能。所有重危患者都要持续进行心电及呼吸监护。心电监护能发现心动过速、过缓，心跳骤停及心律失常等，但不能将荧光屏上显示的心电波形作为分析心律失常及心肌缺血性损害的标准用；监护仪具有显示屏、可调节每次心跳发出声音的大小和心率高、低报警。通过心电监护可测知心率、察看心电波形、以它和患儿的脉搏比较可分辨出报警是患儿本身心率过缓、过速，还是由于伪差( artifact)（如导联松脱）所致。胸前导联传感器由三个皮肤生物电位电极组成，多采用左、右胸电极加右腋中线胸腹联合处导联电极。左-右胸前或左胸前-右腋中线胸腹联合处常是呼吸信号的采集点，两处不宜靠得太近，以免影响呼吸信号质量。心率呼吸监护仪用前需先将导电液涂在干电极上，打开电源，调好声频讯号至清楚听到心搏，并将心电波形调至合适大小，设置好高、低报警值。应用时电极位置必须正确，导联电极必须粘贴于皮肤使其不松脱。当需了解过去一段时间内心率变化可按趋向键，此时荧光屏上会显示一定时间内心率快慢变化趋向图形；监护仪也储存心律失常波形，供回忆分析。 目前功能复杂的心肺监护仪常采用多个插件，可监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、呼出气二氧化碳、潮气量、每分通气量、气道阻力、肺顺应性等。 (2)呼吸监护仪：呼吸监护仪一般监护呼吸频率、节律、呼吸幅度、呼吸暂停等。 呼吸运动监护仪：用于监护呼吸频率及呼吸暂停，其原理为通过阻抗法监测呼吸运动，与心电监护电极相连，通过呼吸时胸腔阻抗的周期性变化测定呼吸间隔并计算出呼吸频率，然后将电讯号传送至示渡器分别显示呼吸幅度、节律，并以数字显示瞬间内每分钟呼吸次数。 (3)血压监护：可采用无创或有创方法进行血压监护。 无创血压监护目前多采用电子血压计，如DianamapTM血压监护仪，它同时监测脉率及血压，包括收缩压、舒张压、平均动脉压。电子血压计配有特制大小不等袖带，以适合足月儿或早产儿。新生儿袖带宽度应为肩至肘长的2／3，压力袖带包绕（上）臂或大腿时袖带上的箭头要正对脉搏搏动处。根据病情需要可设定时测量，亦可随时按压起始键进行测量。仪器能设收缩压、舒张压、平均动脉压及心率的报警值。测量时血压计上显示的心率数应与心电监护仪上显示的心率数相符，当患者灌注不良处于休克、收缩压与舒张压差小时，只能显示平均动脉压而不显示收缩压及舒张压。当使用不当或患者灌注不良时，仪器可显示相应的提示信息，以便作出调整进行重新测定。 创伤性直接测压法：该测压方法是将测压管直接置于被测量的系统内，如动脉、中心静脉等。监护仪由中心处理系统、示波器及压力传感器及测压管组成；通过测压管，将被测系统（如动脉）的流体静压力传递至压力传感器。常用的石英传感器利用压电原理可将压力信号转化为电信号，输入监护仪的压力监测模块进行处理，最终显示压力波形及收缩压、舒张压、平均压读数。使用时应设定收缩压、舒张压、平均压和心率的报警范围，系统连接后应进行压力零点校正再行测量。通过该方法测定的压力较为可靠，适用于四肢明显水肿、休克等不能进行无创血压测定的患儿。通过波形的显示可较直观、实时地反映压力的变化趋势，是危重儿抢救的重要监测手段之一。新生儿在脐动脉插管的情况下，采用直接测压法比较方便；也可用桡动脉、中心静脉等。直接持续测压法的主要缺点是其具有创伤性，增加了出血、感染等机会。为保证血压及中心静脉压测定读数的准确性，应注意点是将压力传感器置于心脏水平位，传感器与测压装置的穹隆顶盖间无空气泡，导管通路必需通畅无空气泡及血凝块。 (4)体温监测：可测定皮肤、腋下、直肠及鼓膜温度。鼓膜温度可采用红外线方法进行测定，它能较准确地反映中心体温，是寒冷损伤时体温评估及新生儿缺氧缺血性脑损伤进行亚低温头部选择性降温治疗时的无创伤性监测手段之一。 2．氧合或通气状态的评估 (l)氧浓度分析仪：可测定吸入氧浓度，读数范围为21% ～1OO%。测量时将探头置于头罩、呼吸机管道内以了解空气-氧气混合后实际吸人的氧浓度，指导治疗。 (2)经皮氧分压(TcPO2)测定仪和经皮二氧化碳分压（TcPCO2）测定仪：经皮血氧监护仪传感器由银制阳极、铂制阴极（Clark电极）以及热敏电阻和加热器组成。传感器上需盖有电解质液和透过膜，加热皮肤表面（常为43～440C），使传感器下毛细血管内血液动脉化，血中氧自皮肤透过后经膜在传感器发生反应产生电流，经处理后显示氧分压读数。应用时传感器应放置在患儿体表既避开大血管又有良好毛细血管网的部位，如上胸部、腹部。不要贴于活动肢体，以免影响测定结果。该法为无创伤性，能持续监测血氧分压及指导氧疗。 经皮二氧化碳分压监护仪由pH敏感的玻璃电极及银／氧化银电极组成。利用加热皮肤表面传感器（常为43～440C），使二氧化碳自皮肤透过后经膜在传感器发生反应，经处理后显示二氧化碳分压读数，进行连续监测。 经皮氧及二氧化碳分压监护仪的特点是能直接、实时反映血氧或二氧化碳分压水平，减少动脉血气分析的采血次数，指导氧疗；在新生儿持续肺动脉高压的鉴别诊断时，采用不同部位（上、下肢）的经皮血氧分压差，可评估动脉导管水平的右向左分流。其缺点是检测探头每3～4小时需更换位置一次，以免皮肤烫伤；使用前及每次更换探头时，必须进行氧及二氧化碳分压校正。目前已有将经皮氧分压( TcPO2)和经皮二氧化碳分压(TcPCO2)测定制成同一探头，同时相应校正的自动化程度也有提高，便于使用。 (3)脉率及血氧饱和度仪：该仪器的出现极大地方便了新生儿，尤其是极低体重儿的监护，使临床取血检查的次数大为减少，同时减少了医源性失血、感染等发生机会。它能同时测定脉率及血氧饱和度，为无创伤性的、能精确反应体内氧合状态的监护仪。传感器由两个发光二极管发出特定波长的光谱，光波通过搏动的毛细血管床后到达感光二极管；由于氧合血红蛋白与还原血红蛋白对每一种波长的光波吸收量不同，根据光波吸收情况经机器内微机处理后算出血氧饱和度(SaO2)。常用传感器由指套式、夹子式及扁平式等种类，可置于新生儿拇指、拇趾等位置。机器显示脉冲光柱或搏动波形，显示Sa02值，同时显示脉率数。使用时必须将传感器上光源极与感光极相对，切勿压绕过紧，开机后设好上、下限报警值后仪器即显示脉率与Sa02值。应用该仪器者应正确掌握氧分压、氧饱和度与氧离曲线的关系；各种影响氧离曲线的因素，如胎儿或成人型血红蛋白、血pH值、二氧化碳分压等都会影响特定氧分压下的血氧饱和度。在较高血氧分压时，氧离曲线变为平坦，此时氧分压变化而致的Sa02，变化较小，故该仪器不适合于高氧分压时的监护；当组织灌注不良时，测得Sa02值常偏低或仪器不能捕捉到信号；当婴儿肢体过度活动时显示的Sa02及心率常因干扰而不正确，故观察Sa02读数应在安静状态下，当心率显示与心电监护仪所显示心率基本一致时取值。新生儿氧疗时尤其早产儿应将Sa02维持在85%～95%之问，此时的氧分压值约在50～70mmHg之间，可减少早产儿晶体后视网膜病(ROP)的发生机会。 3．中心静脉压监测 中心静脉压(CVP)与右心室前负荷、静脉血容量及右心室功能等有关。将导管插入至下腔静脉后，与传感器相连，再按有创动脉测压步骤操作，即能显示中心静脉压。中心静脉压检测用于休克患者，以便根据CVP进行补液指导。 4.有创性或无创性颅内压监测 目的是了解在颅内出血、脑水肿、脑积水、机械通气时颅内压的急性变化及其对治疗的反应，以便临床对其急剧变化作出处理。新生儿及小婴儿在前囟门未闭时可将传感器置于前囟作无创伤性颅内压力监测。测定时婴儿取平卧位，头应保持与床呈水平位，略加固定，剃去前囟部位头发，将传感器贴于前囟即能测得颅内压读数。 5.监护仪的中央工作站 将多个床边监护仪连接于中央监护台，在护士站集中反映各监护床单位的信息，包括心率、呼吸、血压、氧饱和度、体温等，这在成人的ICU已有普遍的应用，近年来在部分PICU也采用了该技术。但应强调在新生儿监护室，床边监护、直接观察甚为重要，而中心监护系统的作用不十分有意义。 6.体液及生化监护 如血细胞比容、血糖、血清电解质、血胆红素、渗透压及血气分析等可在PICU中完成。 7．监护室常用诊断设备 （1)床边X线摄片机：为呼吸治疗时不可缺少的设备，对了解心、肺及腹部病情，确定气管插管和其他置管的位置，了解相关并发症，评估疗效等都有很好的作用。床边X线摄片机的功率以200mA为好，功率太低可因患儿移动而影响摄片质量。 (2)透光灯：常由光源及光导纤维组成，属于冷光源。主要用于诊断的照明，如在气胸时通过胸部透照可发现光的散射，作出床边的无创性诊断；也可用于桡动脉穿刺的照射，以寻找桡动脉，引导穿刺。 (3)电子磅秤：用于体重的精确测定，也用于尿布的称重以估计尿量。 (4)食管pH监护仪：用于呕吐及呼吸暂停的鉴别诊断。 (5)床边超声诊断仪：PICU患儿常因病情危重或人工呼吸机应用，需床边进行超声检查，以明确先天性畸形、颅内出血、胸、腹脏器变化等形态学改变；通过多普勒方法还可了解血流动力学改变，脏器血流及肺动脉压力等以指导治疗。由于新生儿的体表较薄，采用超声仪的探头频率宜高，如5～7MHz，以提高影像的分辨率。 (6)肺力学监护：常用于呼吸机治疗时的监测。以双相流速压力传感器连接于呼吸机管道近患者端进行持续监测气体流速、气道压力，通过电子计算机显示出肺顺应性、潮气量、气道阻力、每分通气量、无效腔气量、并能描绘出压力-容量曲线。通过肺力学监测能更准确指导呼吸机参数的调节，减少肺部并发症的发生。 (7)呼吸末二氧化碳监测仪：常结合人工呼吸应用，以监测患儿的通气状态。 8.生命支持的相关技术 机械通气：是PICU中最常用的生命支持手段。包括： (l)常频机械通气：以人工的方法提供肺的通气，满足其氧合和排出二氧化碳的要求。一般提供的呼吸频率与生理呼吸频率相同或相近。 (2)高频通气：包括高频振荡(high-frequency oscillation，HFO)、高频喷射( high-frequency jet ventilation，HFJV)和高频气流阻断(high-frequency flow interrupter,HFFI)，其特点是提供的频率很高，呼吸的潮气量小于生理无效腔。 (3)部分液体通气(partial liquid ventilation，PLV)：即利用氟碳有高度的气体溶解性的特点，将肺功能残气量部分充满氟碳化合物后进行机械通气，以改善氧合。 (4)体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)：将右心房的血引出进行体外膜肺氧合，再循环进入右房( veno-venous ECMO)或经颈动脉插管循环进入动脉系统(veno-arterial ECMO)，以短期（数天）部分替代肺的气体交换功能，维持患儿生命，待肺部疾病的好转。当肺部疾病好转后再转回使用人工呼吸机通气，直到撤离呼吸机。 (5)一氧化氮气体(NO)的吸入：NO吸入( inhaled nitric oxide，1NO)为选择性肺血管扩张剂，它主要通过激活鸟苷酸环化酶，使cGMP增加，导致肺血管平滑肌舒张。而进入血循环的NO能迅速地被血红蛋白结合灭活而不对体循环产生作用，故吸入NO是唯一的选择性肺血管扩张荆，常用于低氧性呼吸衰竭和肺动脉高压的治疗。 (6)连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)：常采用双腔静脉插管，将血液引流出，通过过滤器,达到净化血液的目的。CVVH的常用流速为1Oml/（kg．min）,可作为肾衰竭时的肾脏替代、各种毒素和炎症介质的清除等。 9．其他PICU常用诊疗设备 NICU配备具有伺服系统的辐射加温床、保暖箱，静脉输液泵，蓝光治疗设备，氧源、空气源，空、氧混合器，塑料头罩，胸腔内闭锁引流器及负压吸引装置，转运床，变温毯，喉镜，抢救复苏设备复苏皮囊（戴面罩），除颤器等。常用消耗品有：鼻导管，可供不同吸入氧浓度的塑料面罩，各种管径的气管内插管；各种管径的周围动、静脉内插管，脐动、静脉插管(分3. 5Fr、5Fr、8Fr)；喂养管（分5Fr、8Fr），吸痰管等。
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