病毒性脑炎

    病毒性脑炎（viral encephalitis）是指病毒直接侵犯中枢神经系统引起的脑实质的炎症，导致神经元损害及神经组织病变，临床表现急性起病、发热、头痛、呕吐、惊厥或意识障碍。当病毒感染累及脑实质和脑膜且症状明显时，又称为病毒性脑膜脑炎(viral meningoen-cephalitis)，多数病毒性脑炎为自限性，预后良好，但一些病毒亚群则导致严重的临床过程和高的死亡率。儿童病毒性脑炎的发病率高于成人，约为16/10万人年，已成为小儿中枢神经系统感染的常见病、多发病，并成为危害小儿健康、致残甚至致死的重要原因之一。

   【病因与发病机制】现已知道多数病毒均可引起病毒性脑炎。引起急性病毒性脑炎的常见病毒85%以上为散发性的，损伤程度则因病毒种类、机体免疫状态及感染条件而异，不同病毒引起的脑炎具有不同的流行特点。在我国以肠道病毒脑炎最常见，主要发生在夏秋季，且大多数患者为小儿。流行性乙型脑炎，由蚊虫传播，因而主要发生在夏秋季节（7、8、9月）。人对乙脑病毒普遍易感，但感染后发病者少，多呈隐性感染，感染后可获得较持久的免疫力，故患病者中60%～70%为儿童，2～6岁发病率最高。单纯疱疹病毒脑炎则高度散发，全年均可发病。

   病毒入侵中枢神经系统主要通过血源和神经入侵两种途径：

   1.血源途径  通过血流侵人中枢神经系统最为常见，病毒首先侵犯神经系统以外的其他组织，如脊髓灰质炎病毒常常在口腔或区域淋巴系统，单纯疱疹病毒往往来源于呼吸道或胃肠道黏膜，虫媒病毒则在血管上皮，柯萨奇病毒、呼吸道肠道病毒、狂犬病毒则位于棕色脂肪，病毒通过进入红细胞或白细胞引起病毒血症，血液内病毒可通过脉络膜进入脑脊液，因此可以在脑脊液中分离到埃可病毒或柯萨奇病毒。病毒也可以通过吞噬细胞在颅内血管的移行、病毒在血管内皮细胞内复制或通过被动转运通过血脑屏障。一旦进入申枢神经系统，病毒将通过直接接触或通过有限的细胞外间隙迅速播散，嗜神经病毒还可通过受损的血-脑屏障进人中枢神经系统。

    2.神经途径  较少见。经神经感染主要通过外周神经和脑神经，病毒可以沿着神经内膜、神经周围的施万细胞、外周神经的纤维细胞上行感染进入中枢神经组织。病毒一旦进入脊髓，则可沿内皮细胞或神经间隙随即播散，如狂犬病毒及单纯疱疹病毒。另外，单纯疱疹病毒、脊髓灰质炎病毒和狂犬病毒还可通过感觉或运动神经末梢，沿感觉神经胶质细胞或运动神经元轴突逆行感染。这些病毒还可通过嗅觉系统沿嗅神经间隙、内皮细胞或神经周围感染到达嗅球，再沿蛛网膜到达脑膜。

   【病理】中枢神经系统的细胞对病毒感染的易感性有差异，单纯疱疹病毒可感染所有细胞类型，而脊髓灰质炎病毒则易侵犯大的运动神经元、普肯耶细胞和网状结构。细胞易感性取决于细胞受体位点及侵入的途径。各型脑炎中脑组织对病毒感染的反应基本相同，最显著的组织学病变主要为细胞浸润，开始大多为多核白细胞，之后以单核细胞、浆细胞、淋巴细胞为主，小神经胶质细胞弥漫性或局灶性增生，弥漫增生的胶质细胞聚集在变性或坏死神经细胞周围，呈噬神经细胞现象( neuronophagia)，神经细胞Nissl颗粒消失、细胞质嗜伊红改变，神经细胞核内可形成包涵体，神经髓鞘变性、断裂。可有血管炎及血管壁改变。

    病毒感染可使神经鞘产生寡克隆免疫球蛋白，早期产生病毒特异性IgM，之后出现特异性的IgG和IgA;与细菌感染不同，病毒性肺炎或脑膜炎患儿脑脊液白三烯B4、C4明显增高，前者为白细胞的趋化因子，后者则引起血管通透眭增加、平滑肌收缩。脱髓鞘病变严重常提示是感染后或变态反应性脑炎。大多脑炎病变呈弥漫分布，但不同病原引起的病变部位可不同，如单纯性病毒脑炎易侵犯颞叶，虫媒病毒脑炎往往累及全脑，但以大脑出质、间脑和中脑最为严重。

   【临床表现】由于病毒性脑炎的病变部位和轻重程度差别很大，因此临床表现多种多样，且轻重不一。轻者1～2周恢复，重者可持续数周或数月，甚至致死或致残。大多患儿先有全身感染症状，继而出现神经系统症状。

     1.前驱症状  急性或亚急性起病，有发热、头痛、流涕、倦怠等上呼吸道感染症状；呕吐、纳呆、腹痛、腹泻等消化道症状；皮肤黏膜疱疹、关节痛、肌痛、眼结膜炎等。

     2.神经系统症状体征

   （1）意识障碍：为病毒性脑炎的特征性表现。轻者无意识障碍，表现精神萎靡，重者可出现不同程度的意识障碍、精神症状和异常行为。也可表现为精神异常、兴奋不安、幻觉、错觉等。

    (2)颅内压增高：主要表现为头痛、呕吐、血压升高、心动过缓、婴儿前囟饱满等，病理征和脑膜刺激征均可阳性。严重时出现去皮质状态或去大脑强直，甚至出现脑疝，危及生命。

    (3)惊厥：常出现全身性或局灶性抽搐。婴幼儿多见惊厥发作，常以面肌、肢体局部抽搐为多见，或在局灶发作基础上出现全身抽搐。

    (4)局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、脑神经障碍等。一侧大脑血管病变为主者可出现小儿急性偏瘫；小脑受累明显时可出现共济失调；脑干受累明显时可出现交叉性偏瘫和中枢性呼吸衰竭；后组脑神经受累明显则出现吞咽困难，声音低微；基底神经节受累明显则

出现手足徐动、舞蹈动作和扭转痉挛等。亦可有下丘脑症状，大汗淋漓等。

    (5)其他系统症状：单纯疱疹病毒脑炎可伴有口唇或角膜疱疹，肠道病毒脑炎可伴有心肌炎和不同类型的皮疹，腮腺炎脑炎常伴有腮腺肿大等。

   【辅助检查】

   1.外周血白细胞计数正常或偏低，有时白细胞可以升高。

   2.脑脊液检查脑脊液压力增高，外观多清亮，白细胞总数增加，多在300×10⁶／L以下。以淋巴细胞为主。少数患儿脑脊液白细胞总数可正常。病毒性脑炎患儿脑脊液蛋白质大多轻度增高或正常，糖和氯化物无明显改变。涂片或细菌培养均阴性。

   3.病毒病原学诊断  目前有关病毒性脑炎的病原学检查主要有：①病毒分离：对于不同的病毒可以从不同标本中进行病毒分离提供病原学证据，具有确诊价值。如脑脊液（肠道病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒）、唾液、粪便（脊髓灰质炎病毒、轮状病毒）、尿、皮损等。

②血清学检测：包括酶联免疫方法、免疫荧光法等，用于病毒鉴定、病毒抗原检测、特异性病毒抗体（lgM或lgG）检测。③分子生物学方法：常用的有聚合酶链反应(PCR)、实时PCR及生物芯片技术等，可从患儿脑组织和恼脊液中检出病毒DNA序列，从而确定病原。

    4．脑电图  主要表现为高幅慢渡，多呈弥漫性分布，可有痫样放电，对诊断有参考价值。但脑电图表现无特异性，不能判断病原。脑电图正常不能完全排除脑炎。

    5.影像学检查  主要用于评估中枢神经系统受损的程度，MRI优于CT。在严重病例中，CT和MR1均可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影，轻症可无明显异常改变。

    【诊断和鉴别诊断】病毒性脑炎的诊断主要根据病史、临床表现、脑脊液检查和病原学鉴定。在临床上应注意和下列疾病进行鉴别：

    1．化脓性脑膜炎  化脓性脑膜炎若未经过正规治疗时，其脑脊液改变可以与病毒性脑炎相似，应结合病史、治疗经过以及病原学检查进行鉴别。

    2．结核性脑膜炎  婴幼儿结核性脑膜炎往往急性起病，且脑脊液细胞总数及分类与病毒性脑炎相似，需要进行鉴别。结核性脑膜炎可有结核接触史，脑脊液糖和氯化物均低，伴有其他部位的结核感染，结合结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验和血沉等，可以鉴别。

    3.真菌性脑膜炎  起病往往较慢，病程长，颅内压增高明显，头痛剧烈，脑脊液墨汁染色可鉴别。

    4.其他  须与颅内非炎症性疾病（脑血管疾病、肿瘤、变性病）及中毒性脑病、Reye综合征或脑脓肿相鉴别。

    【治疗】病毒性脑炎的治疗主要以对症支持治疗为主。由于病毒性脑炎在出现反复惊厥、昏迷、颅内高压、呼吸衰竭等情况时，直接威胁到患儿的生命，故应积极处理颅内高压、呼吸衰竭及惊厥等症状，加强护理，以减少神经系统后遗症的发生，减低病死率。

    1.-般治疗  应密切观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压等的变化，加强护理，一旦发生改变，即应处理；注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，保证营养供给，防止压疮发生。惊厥时应防止窒息，避免坠床或舌咬伤。重症患儿应在PICU监护治疗。

    2．对症治疗

    (1)控制高热：给予物理降温或化学药物降温。

    (2)及时处理颅内压增高和呼吸循环功能障碍。对于颅内压明显增高的重症患儿，积极降低颅内压非常重要。一般选用20%甘露醇，0.5～1.5g/kg，每4～8小时1次，必要时可联合应用呋塞米、白蛋白、糖皮质激素等。出现呼吸功能障碍时则应予以氧气疗法，必要时予以机械通气。

    (3)控制惊厥：可予以止惊药物，可用地西泮静脉注射，每次0.2～0.3mg/kg或1mg/min，静脉缓慢推注。必要时15分钟后重复1～2次，剂量可递增至0.3～0.4mg/kg，但每次总量不超过lOmg。也可选用氯硝西泮，0.03～0.05mg/kg，每日总量1.1～0.15mg/kg，其作用强于地西泮，维持时间长，但有呼吸道分泌物增多、肌张力明显低下、嗜睡及抑制呼吸等副作用。

    3．病因治疗   ①对于单纯疱疹病毒脑炎，早期应用阿昔洛韦治疗有较好疗效。lO～30mg/kg，一次最大量不超过800mg，静脉注射每8小时1次．14-～21天为一个疗程。②利巴韦林具有广谱抗病毒作用，对DNA、RNA型多种病毒均有显著抑制作用，如对单纯疱疹病毒、乙脑病毒、腺病毒等均有抑制作用。常用剂量为l0～15mg/(kgd)，静滴，疗程1～2周。③更昔洛韦能对抗所有的疱疹病毒，对CMV有强抑制作用。是目前治疗CMV感染的常用药物，有效率在80%以上。④ 干扰素、静脉免疫球蛋白、中药等可用于病毒性脑炎的抗病毒治疗。

    4.肾上腺皮质激素的应用   应用的原则是早期、足量、短程。以地塞米松静脉滴注为首选，根据年龄可每次2～5mg，隔4～6小时重复1次，病情好转后，以每日0.25～0.5mg/kg静脉滴注；轻症者可用泼尼松，每日1～1.5mg/kg口服。激素应用一般不超过7天，以后逐渐减量至停药，一般不超过2周。急性期应用虽可控制炎症反应，减轻脑水肿、降低颅内压，但对其疗效仍存在争议。

    5.恢复期治疗  对于重症恢复期患儿或留有后遗症者，应及早开始功能运动训练，并给予针灸、理疗、推拿、按摩、高压氧等治疗；智能障碍则应加强教育训练；继发性癫痫则应给予抗癫痫治疗。

   【预后】病毒性脑炎病程一般2周左右。轻者预后良好，重症患儿可留有不同程度的后遗症，包括肢体瘫痪、脑神经麻痹、失语、失明、性格精神改变、继发性癫痫和智能减退等。持续高热、反复惊厥、持续昏迷、严重脑水肿或出现严重并发症所造成的大脑缺血、缺氧，将对大脑功能产生严重影响，预后不良。